肢体异常运动姿势

（一）异常运动表现

偏瘫患者引起的最直接障碍是运动功能障碍，如肢 体瘫痪、不能随意运动、肌张力异常、协调运动异常、平衡功能障碍等导致的异常运动姿势。

偏瘫是上运动神经元损伤，使低位运动中枢失去其 高位中枢的调节，造成被抑制的、原始的低位中枢的各种反射释放，表现为肌张力增高，肌群间协调异常，出现联合反应、共同运动和异常运动模式等。

联合反应是指若用力使健侧的某一部分肌肉收缩 时，可以诱发患侧肢体不自主地肌肉收缩，如健侧上肢肘关节抗阻力屈曲或伸直时，患侧肘关节会不自主地屈曲或伸直。精神紧张、打哈欠、咳嗽等也可诱发联合反应。

共同运动是指患者期望完成患肢某项活动（如上肢 屈曲）时，引发的一种患肢随意活动。这种运动不是单一的运动，而是混杂有不需要的运动成分在内的多种运动成分的共同运动形式。这种运动所引起的动作模式是固定的、不同于正常人的僵硬模式，如患者上肢屈曲时，表现的肩屈曲内收、内旋、肘屈曲、腕与手指屈曲的共同运动模式，故共同运动有时被称为半随意运动。

痉挛是偏瘫患者的又一重要表现。它是上运动神经 元损伤的特征之一，偏瘫患者的患侧诸肌均有不同程度的痉挛，因此多数患者躯体的姿势和运动都是僵硬的。上肢表现多为典型的屈肌模式（或称屈肌优势），如肩下降、内收、内旋、肘屈曲、腕与手指屈曲。下肢表现多为典型的伸肌模式（或称伸肌优势），如伸髋、伸膝、足内反马蹄、走路呈划圈步态。典型的痉挛模式见下表。

（二）偏瘫肢体运动功能评定

下运动神经元损伤所致瘫痪的恢复过程是肌力不断改善的量变过程，随着肌力的增强，其功能活动也随之改善，故其评价可采用肌力评价法。与下运动神经元损伤所致瘫痪的恢复过程不同，上运动神经元损伤所致瘫痪的恢复过程是一个肌张力和运动模式不断衍变的质变过程。单纯优势肌肌力的改善并不一定伴有相应的功能活动的改善，故其评价不宜采用肌力评价法，而通常采用布氏（Ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ）评价法。

布氏对大量的偏瘫患者进行了观察，注意到偏瘫的 恢复几乎是一个定型的连续过程，故提出了偏瘫恢复六阶段理论，即弛缓状态（阶段１）；出现肌张 力、联 合 反应（阶段２）；可随意引起共同运动，痉挛明显并达到病程中的极值（阶段３）；继之出现分离运动（阶段４、５）；最后协调运动、运动速度大致正常（阶段６）六个 阶 段。以 此 理 论为基础，设计了布氏六期评定法（见下表）。本 方 法 简便易行，应用较广泛，但分级较粗，欠敏感。

（三）康复治疗

肢体异常运动姿势的康复治疗方法见上篇第２章， 利用康复训练技术，通过系统的康复训练矫正患者的异常姿势。主动性康复训练应遵循身体瘫痪恢复的规律，先从躯干、肩胛带和骨盆带开始，按卧位、坐位、站位和步行，以及肢体近端至远端的顺序练习。一般把多种训练在一天内交替进行，有所偏重。逐步提高患者自己控制运动的能力，改善身体运动功能。

偏瘫患者肢体瘫痪的早期为弛缓性瘫痪，多在病后 的１～３周之内，有些也可迁延月余。此期患者多病情较重，需住院治疗，治疗的重点是救治患者生命和防治并发症。关于患侧肢体训练，在软瘫期要设法促进肌张力和主动运动的出现；防止肌肉萎缩、关节挛缩和压疮等各种并发症的出现。

在病后的１～３周之后，患者肢体出现痉挛，病情进入恢复期。对肢体训练的要点是降低痉挛，促进分离运动的恢复，改善运动的速度、精细程度和耐力等。同时要注意非瘫痪侧肢体肌力的维持和强化。

1. 床上翻身训练

这是最基本的躯干功能训练之一。患者双手手指交 叉在一起，患手在上，上肢伸展。先练习前方上举，再练习伸向侧方。在翻身时，交叉的双手伸向翻身侧，头和躯干随着翻转，至侧卧位。然后返回仰卧位，再向另一侧翻身。每日进行多次，必要时训练者给予帮助或利用牵拉床栏练习。注意翻身时头一定要先转向同侧。向患侧翻身较容易，很快就可独立完成。

2. 桥式运动

目的是缓解躯干和下肢的痉挛，训练腰背肌群和伸 髋的臀大肌，为站立做准备。患者取仰卧位，双腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，维持一段时间后慢慢放下；在患者能较容易地完成双桥式运动后，让患者健腿悬空，仅患腿屈曲、患足踏床抬臀称为单桥式运动。如能很好地完成此动作，那么就可有效地防止站位时因髋关节不能充分伸展而出现的臀部后突，提高站立功能。训练初期多需训练者帮助患者固定下肢双足踏床，并叩打刺激患侧臀大肌收缩，抬起臀部。

3. 坐位训练

坐位是患者最容易完成的动作之一，也是预防体位 性低血压，训练站立、行走和一些日常生活活动的基础。在上述训练开始的同时就应进行。

由于老年人和较长时间卧床者易出现体位性低血压，故在首次取坐位时，不宜马上取直立（９０°）坐 位。可用靠背架或背后加枕头的方法，逐渐取３０°、４５°、６０°、８０°坐位。如前一种体位能坚持３０分钟且无明显体位性低血压表现，可过渡到下一个角度。如已能８０°坐位３０分钟，则以后取坐位和站位时即可不考虑体位性低血压问题。理论上应避免床上半坐位，以免强化下肢伸肌优势。

坐位训练包括坐位平衡训练和耐力训练。在平衡训 练的同时耐力也随之得以改善。进行坐位训练时，要求患者双足踏地或踏在支持台上，足跟要着地，这对预防尖足内翻畸形非常必要。另外，一定要在无支撑或无扶助下练习，否则难以取得好的效果。

静态平衡训练要求患者取无支撑下的床边或椅子 上静坐位，髋关节、膝关节和踝关节均屈曲９０°，足 踏 地或支持台，双足分开约一脚宽，双 手 置 于 膝 上。训练者协助患者调整躯干和头保持中立位坐正，当感到双手已不再用力时，松开双手，此时患者可保持该位置数秒，然后会慢慢地倒 向 一 侧。随后训练者要求患者自己调整身体至原位，必要时给予帮助。静态坐位平衡在大多数患者很快 就 可 完 成，然后让患者双手手指交叉在一起（患手在上），伸向前、后、左、右、上方和下方并伴有身体重心相应的移动，此称为自动态坐位平衡训练。当患者在受到突然的推拉外力仍能保持平衡时（被动态平衡），就可认为已完成坐位平衡训练。此后坐位训练主要是耐力训练。

在坐位训练的同时，要进行坐位和卧位的转换训练，即坐起训练。从健侧坐起时，先向健侧翻身，健侧上肢屈曲置于身体 下，双腿远端垂于床边后，头 向 患 侧（上方）屈，健侧上肢支撑床慢慢坐起。从 患 侧 坐 起时，稍困难些，也要用健侧上肢支撑坐起，不过要求躯干有较大的旋转至半俯卧位。由坐位到卧位的动作相反。

4. 站位训练

一般在进行自动态坐位平衡训练的同时开始站位训 练。对一般情况较差，早期进行此训练有困难的患者，可先站起立平台（身体绑于起立平台上）；躯干功能较好、下肢功能较差者可用长下肢支具。也可利用部分减重支持装置进行站位平衡训练。

起立训练要求患者双足分开约一脚宽，双手手指交 叉（患手在上），上肢前伸，双腿均匀持重，慢慢站起。此时训练者应坐在患者前面，用双膝支撑患者的患侧膝部，双手置于患者臀部两侧帮助患者重心前移，伸展髋关节并挺直躯干。坐下时动作相反。要注意防止仅用健腿支撑站起的现象。

静态站位平衡训练是在患者站起后，让患者松开双 手，上肢垂于体侧，训练者逐渐除去支撑，让患者独自保持站位（注意站位时不能有膝过伸）。患者能独自保持静态站位后，让患者重心逐渐移向患侧，训练患腿的持重能力。同时让患者双手交叉的上肢（或仅用健侧上肢）伸向各个方向，并伴随躯干（重心）相应地摆动，训练自动态站位平衡。如在受到突发外力的推拉时仍能保持平衡，说明已达到被动态站位平衡。患者可独立站立片刻后就可开始练习床椅转移活动。

5. 步行训练

一般在患者达到自动态站位平衡、患腿持重达体重 的一半以上，并可独自向前迈步时，开始步行训练。但由于老年人长时间不活动，易出现肌肉萎缩、关节挛缩等废用综合征，且有的患者靠静态站立持重训练，功能改善缓慢，故某些患者步行训练可适当提早进行。必要时使用下肢支具，帮助下肢站立。不过早期步行训练量要小，以不致使患者过度费力、出现足内翻和尖足畸形并加重全身痉挛为度。对多数患者而言，不宜过早地使用手杖，以免影响患侧下肢功能的提高。

在步行训练前，先练习双腿交替前后迈步和重心的 转移。多数患者不必经过平行杠内步行训练期，可直接进行监视下或少许扶持下步行训练。步行训练早期常有膝过伸和膝打软（膝突然屈曲）现象，应进行针对性的膝控制训练。如出现患侧骨盆上提的划圈步态，说明膝屈曲和踝背屈功能差，应注意进行膝关节和踝关节的屈曲训练。能独立步行后，患者可进一步练习上下楼梯（健腿先上，患腿先下）、走直线、绕圈、跨越障碍、上下斜坡及实际生活环境下的实用步行训练。

一般在 发 病３～６个 月 后，患 者 功 能 恢 复 可 达 平 台期。即使进行积极的训练，患者功能改善也不明显，有人认为患者此时进入后遗症期。实际上，在这个时期通过技巧学习、使用辅助器具、耐力训练及与环境相互适应等训练，仍可有一定程度的能力提高。对于早期活动少或较长时间卧床者，运动功能恢复可能更慢。只要认真训练，此期患者的运动能力和日常生活活动能力仍可进一步提高。

对于出院回家的患者，由于活动空间限制、家属照顾过多或无暇顾及、患者主动性差等原因，在老年人和移动能力较差者易出现功能和能力的退化，甚至造成卧床不起，故参照原先的训练进行维持性训练是非常必要的。

即使那些经训练仍不能恢复步行者，也至少应每日练习翻身和坐起，甚至是被动的坐位，这种最低限度的活动可明显地减少压疮、肺炎等并发症，减少护理工作量。相当一部分患者可通过上下楼梯、远距离步行等，使运动耐力不断提高，活动空间不断扩大，活动种类逐渐增多，生活质量得以提高。但要注意，所有的活动均要在安全的前提下进行，活动量也应逐渐增加，不可冒进。

对不能适应原来生活环境的患者，可进行必要的环境改造，消除通行障碍，如尽量住平房或楼房底层，去除门槛，台阶改为坡道或两侧安装扶手，厕所改为坐式并加扶手，地面不宜太滑或太粗糙，所有用品要方便患者取放和使用等。

患者要定期到医院或社区康复机构接受检查和指 导，并力争恢复一定的工作。

（四）偏瘫预后与预防

脑卒中偏瘫一般在发病１个月内恢复最快，２～３个月仍有明显的恢复，多数患者在３～６个月达平台期，故一般把发病６个月以上者称为后遗症期，但某些患者恢复可达１年以上。以废用综合征为主要表现及病情较重者恢复期较长。在病后６个月内约１／３的患者恢复实用手，７０％～９０％的 患 者 能 行 走，约一半患者日常生活自理，３０％恢复一定的工作。即使在后遗症期，随着运动量的增加和反复训练，运动耐力和步行速度也会进一步地 提高，活动空间也会进一步地扩大。随着技巧的掌握、生活辅助工具的应用、生活环境的改造与适应等，日常生活能力也会进一步地改善。在部分患者（尤其是恢复较差者和体弱的老年患者）中，因活动量和活动种类减少，易出现功能和能力的退化。脑卒中偏瘫，尤其是移动能力的预后与病情程度、训练早晚、训练的积极性、病前身体状态、年龄等多种因素有关。

脑卒中首次发病后，２０％～４０％的病例在５年内复 发，有短暂性脑缺血发作、心肌梗死、其他心脏病、高血压和糖尿病等危险因素者复发的可能性更大。故应积极控制脑卒中危险因素，纠正不良生活习惯，防止复发。康复应从急性期开始，尽早开始主动训练，早离床，在不引起异常运动反应的前提下，逐渐增加活动量，以便尽可能地减轻废用综合征。由于误用综合征也影响患者的预后，甚至有些误用一旦形成则很难纠正（如异常运动模式的构筑化或定型化），故早期正确的训练，矫正异常运动模 式是非常重要的。