什么是肢体痉挛?如何缓解?

(一)主要表现

痉挛是上运动神经元损伤后的特征性表现。痉挛的 表现在不同患者之间差异很大,严重痉挛时由于随意性运动控制的丧失,患者可出现行走、转移困难,异常坐姿与平衡障碍,且吃饭、穿衣等日常生活活动受限制,个人卫生难以料理。

此外,对患者的身心健康将有严重的不利影响。痉挛所致的尴尬可能使患者隔离社会,痉挛性慢性疼痛可致抑郁。偏瘫患者的患侧肢体均有不同程度的痉挛,因此多数患者躯体的姿势和运动都是僵硬的。上肢表现多为典型的屈肌模式(或称屈肌优势),如肩下降、内收、内旋、肘屈曲、腕与手指屈曲。下肢表现多为典型的伸肌模式(或称伸肌优势),如伸髋、伸膝、足内反马蹄、走路呈划圈步态。并且因肌张力增高,有时肢体受刺激会发生颤动,影响身体的活动。 痉挛的评定方法:

1. 改良阿氏评定分级法

此法是在 Ashworth分级法基础上的进一步细化, 现较为常用,参见下表

图片[1]-什么是肢体痉挛?如何缓解?-白衣超人
改良 Ashworth分级标准
2. 发作频率评定分级法

此法 又 称 Penn法,主要通过痉挛发作的程度和 频率来区分痉挛的严重程度,其内容见下表

图片[2]-什么是肢体痉挛?如何缓解?-白衣超人
Penn痉挛分级法
3. 踝阵挛评定分级法

此法又称Zierski法,通过引发踝阵挛并计数踝阵挛持续的时间来区分痉挛的严重程度。其内容见下表

图片[3]-什么是肢体痉挛?如何缓解?-白衣超人
踝阵挛痉挛分级法

(二)康复治疗

痉挛有两重性,一方面他有限制关节运动,影响运动模式、运动速度,妨碍精细活动和日常生活活动,引起关节挛缩、畸形和疼痛不适等不利影响;另一方面痉挛的存在对某些患者可能起到有利的作用,如:痉挛可减慢肌肉萎缩的速度;由于痉挛使得肌肉萎缩不明显,因而骨突出不明显,从而减少了压疮的发生;由于阵发性肌肉痉挛的存在,达到了肌肉收缩促进血液循环的目的,可防止发生深静脉血栓;部分患者的痉挛可帮助下肢支撑及保持某 种较好的姿势,有利于进行站立、身体转移,甚至帮助行走。因此缓解痉挛不一定都有利于人体功能的改善,有时甚至有害。故在进行治疗之前,首先应明确治疗的必要性和目的性,有必要考虑下列问题:①痉挛引起功能障碍吗?如腹部痉挛是否影响呼吸;手部痉挛是否影响手功能,不能持物,书写困难;躯干痉挛是否影响患者保持坐位;肢体伸肌或屈肌痉挛是否使关节固定并妨碍站立和行走。②痉挛影响夜间睡眠吗?③疼痛是明显的主症吗?④痉挛掩盖了其他并发症吗?⑤这个特定患者的痉挛经治疗后有改善的希望吗?⑥痉挛治疗的好处多于不利影响吗?治疗对患者及照顾者的生活是否有干扰,他们是否有足够的时间接受并坚持治疗?⑦哪种治疗更合 适:药物、物理治疗、矫形器的应用、手术治疗,还是综合治疗?⑧患者对治疗的要求现实吗?治疗是否必要,达到什么目标,患者是否咨询过可能的后果?⑨如何评估治疗效果?等等。如果患者的运动控制能力差,减轻痉挛可能并不能改善肢体的活动时,不需要处理。假如患者的下肢只有极少的随意运动控制能力,而他的伸肌肌张力显著增高,那么他可以利用他的痉挛来帮助完成站立,特别是站立轴的转移,这种情况下处理痉挛对其功能则有害无益。反之,患者在痉挛的基础上具有良好的选择性运动控制能力,减轻痉挛可能会显著改善肢体的活动时,应给予积极有效的处理。总之,只有痉挛影响患者身体功能和日常生活活动时才予以处理。

可先用2%利多卡因进行肌肉浸润或神经阻滞,或 进行局部缺血试验(在患侧肢体近端加一个能充气的血压计袖带,充气加压至收缩压以上,持续20~25分钟),待痉挛减轻或消失后10分钟内观察运动功能和日常生活能力有无改善,确定去除痉挛是否有利于功能与能力的改善。

1. 去除加重痉挛的诱因

如伤害性刺激(尿道感染、褥疮、深静脉血栓、疼痛、膀胱过充盈、骨折等);精神紧张因素(如焦虑、抑郁);过度用力、疲劳等。

2. 运动疗法与理疗

(1)姿势控制:它是利用中枢神经受损后得以活化的各种姿势反射(紧张性反射)来抑制某些肌群的肌张力增加,如各种抗痉挛体位,参见超人以往的文章。

(2)手法治疗:此法是由治疗师对患者痉挛的肌肉进行的轻柔按摩、被动运动及持续牵伸治疗。持续30分钟的手法治疗对于不同程度痉挛的患者而言可使痉挛缓解30分钟到数个小时不等。因而推荐每日至少进行2次手法治疗。

(3)肌牵伸:任何使痉挛肌受到持续牵伸的活动或姿势均可使相应的肌肉肌张力降低。不过其效果短暂。牵拉可采取主动运动、被动运动、特定姿势及器具(起立平台、支架、夹板等)。对踝跖屈肌痉挛者行斜床站立或站立架站立,是十分有效的缓解痉挛的方法,也可使用悬吊及滑轮系统进行持续牵伸。将 持 续关节被动运动器(CPM)调整到缓慢并在末端保持30秒至1分钟的模式下进行持续1小时的被动运动也可起到一定的缓解痉挛作用。

(4)冷疗和水疗:肌肉在温度降低时,对肌梭有镇静作用,可使肌张力和肌肉痉挛降低。操作方法:把冰块与水混合应用。这种混合物的温度为摄氏0°。治 疗 部位可浸入冰水中25~30分钟;难以浸入冰水的身体部位则可行冰水敷布或冰袋冷敷;也可将毛巾浸于冰水中,然后取出并迅速用于身体较大部位以致冷;也可用冰按摩。这些方法均可迅速降低皮肤温度和缓慢地降低肌肉温度以减轻痉挛,肌肉温度下降的速度与皮下脂肪的厚度明显相关。较瘦者一般需15分钟,而较胖者则需30分钟左右。一旦肌肉被冷却到足以解除痉挛状态时,其效果常可持续1~2小时。

热疗、水疗及振动也有一定的短暂缓解肌痉挛的作用。在温水池中轻柔、有节律的缓慢地进行被动运动,由于水的温热效应及机械按摩作用亦可使痉挛的肌肉放松。

(5)电刺激疗法:

1)直肠电刺激疗法:直肠电刺激疗法是用直肠电刺激器放在直肠内用电刺激缓解痉挛的方法。操作方法:采用棒状电极(纵向电极为4点式,2个正极、2个负极;横向 电 极 为 2 点 式,1 个 正 极、1 个 负 极),长 100~150mm,直径20~25mm,肥皂水润滑后置入肛门内,深 度约80~100mm,电刺激量9~10V,3~160mA,方波脉 冲,每 次 刺 激 时 间 1s,间 隔 29s,共 刺 激 30 次,总 时 间 15min。该方法具有安全、操作简单、便携、有效的优点, 但仪器需要特殊制造。

2)痉挛肌电刺激疗法:在神经系统任何水平的电刺 激,对缓解痉挛都有一定的效果。有报道说,肌肉或神经 的外周刺激,对缓解速度敏感性高张力和阵挛的疗效可 持续数小时,甚至有报道某些经皮神经电刺激也可缓解 痉挛。

有人提出痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法,利 用交互抑制和高尔基腱器兴奋引起的抑制以对抗痉挛。

操作方法:用两路电流交替地刺激痉挛肌及其对抗肌,两路电流的电脉冲出现的时间相差0.1~1.5s,脉冲 宽 度 0.2~0.5ms的方波或一组波群,方波或波群出现的频率 为0.66~1Hz,电流强度均以能引起肌肉明显收缩为准。 治疗后痉挛起初可缓解24~48小时,2~3日治疗一次, 随着治疗的进展,缓解肌肉痉挛的时间可能延长。如无 上述仪器,也可用正弦调制中频电流刺激痉挛肌的对抗 肌。

肌电生物反馈与功能性电刺激也有一定效果。

3. 药物治疗

药物是治疗痉挛的首选方法,因为它使用方便,但部 分患者有可能发生副作用,应当注意。

(1)巴 氯 芬:巴 氯 芬(baclofen)是一种肌肉松弛剂。 它是脊髓内突触传递强有力的阻滞剂,同时作用于单突 触和多突触反射,从而达到缓解痉挛的目的。应用时从 每次 5mg,一 日 用 3 次 起,每隔一周每次服药量增加 5mg,直到痉挛缓解 为 止。每日最大量可达120mg。副 作用有恶心、头晕、呕吐、嗜睡、无力、癫痫发作等。如不 能耐受,应减量或停药,但应逐步递减。

巴氯芬鞘内注射对于口服药物或其他物理方法如电 刺激等不起作用的难治性痉挛以及痉挛伴疼痛的患者是 一种较好的方法。现已发明巴氯芬泵,它是在控制下向 鞘内注药,用量仅为 口 服 用 药 的1%,在 严 重 痉 挛 中,此 法显示了良好的效果,且没有不良反应和耐药现象。但 这种方法需要一定的技术保证。

(2)替扎尼定:替扎尼定(tizanidine)是相对选择性的肾上腺素能受体激动剂,有脊髓及脊髓上的降低张力和 抑痛作用,疗效类似于巴氯芬和地西泮,但 较 少 镇 静 作 用。应用时从每次1mg,一日3次起,每一周增加1mg, 通常12~24mg/d(分3~4次服)的用量已可获得良好的 疗效,每天的总量不能超过36mg。

(3)丹曲林:丹曲林(dantrolene)也是一种肌肉松弛 剂,其作用机制是干扰兴奋收缩耦联和减弱肌力,是惟一 作用于肌肉而非脊髓的抗痉挛药,但作用不如巴氯芬明 显。用法为每日25mg,每两星期可增加25mg,最大剂量 为每次100mg,一日4次,6星期无效停药。不良反应有 嗜睡、轻头痛、腹泻、肝脏轻度损伤等。

(4)地西泮:地西泮(daizepam)效果 不 如 巴 氯 芬,但 易于 得 到,用 法 从 每 次 2mg,一 日 2 次 开 始,每 日 增 加 2mg,直到出现不良反应或达到每次20mg,每日3次为 止。主要不良反应为嗜睡,口服不良反应大时,可作运动 点注射。

(5)可乐定:最近有报道用可乐定(clonidine)也能很 好地缓解痉挛。剂量为每日01~4mg。偶有低血压、嗜 睡等不良反应。

(6)其他:硝苯呋海因钠(Dantrolene)等也可用于脑 卒中后痉挛的治疗,但效果不很理想。吗啡鞘内注射也 有可能缓解痉挛。

4. 局部用药

运动点或肌内神经阻滞:麻醉剂可阻断神经功能达 数小时,化学制剂及化学药物可作用于单支神经而降低局部痉挛,也可产生神经肌肉接点的阻滞使痉挛得以缓 解。运动点或肌内神经阻滞最大的优点是可根据每个患 者功能障碍的情况,通过控制阻滞点或注射量来去除不 需要的非自 主 痉 挛,而同时恢复特定肌肉适当的功能。

外科方法及抗痉挛药物等方法都不能达到此效果。阻滞 后痉挛的松弛时间为3~12个月,平均6个月。因此,这 是处理痉挛非常好的一个方法。对于去除踝阵挛、髋关 节内收、手和腕屈肌痉挛非常有效。对于非进行性痉挛, 可在2年内通过2~3次注射收到持久稳定的效果。注 射后可立即进行日常生活活动和步行训练。

运动点或肌内神经阻滞对于伴有踝阵挛或速度敏感 性痉挛的患者效果较佳。非速度敏感性痉挛、屈肌痉挛 对神经阻滞效果略差。最常进行阻滞的神经和肌肉是: 闭孔神经、胫神经、肌皮神经、小腿三头肌、胫后肌、腘绳 肌、肱二头肌、旋前圆肌、腕屈肌等。

需要进行肌肉神经阻滞术的患者大致可分为两类: 一类是痉挛肢体保存一定功能活动(如步行)的,在这类 患者中进行神经阻滞时需要特别小心,以便去除痉挛而 又不影响原已存在的功能。另一类是受累肢体无功能, 进行神经阻滞的目的只是为了方便护理或提高卫生状况 (如大小便),在这类患者中即可进行广泛的神经阻滞。

常用的神经阻滞有:

(1)苯酚(石炭酸)神经阻滞:石炭酸是一种神经崩解 剂,贴近周围神经注射后能减少传递至肌肉的神经冲动 (多采用运动点阻滞),从而减轻痉挛。其疗效可持续数月至半年。副作用有感觉迟钝或丧失及肌肉无力。

此法于1963年由明尼苏达大学应用于临床,由于其 有效、便宜,至今仍广泛应用。2%~10%苯酚(Phenol) 可阻断痉挛达3~12个月,平均6个月。

操作方法:①神经或神经肌肉接点的定位:采 用 电 针治疗仪,根据解剖位置大致确定阻滞点,阳极固定于体 表,用阴极(表面电极)在阻滞点附近寻找,用最小刺激电 流能引起相应肌肉最大收缩的位置即是阻滞点的体表投 影点,用龙胆紫标识,局部消毒后再用绝缘注射针(除针 尖外都有绝缘材料 Teflon包裹)连接刺激 器 阴 极,沿 标 识点刺入体内,继续在深度上寻找阻滞点,当用最小电流 能使肌肉发生最强收缩处即为阻滞点;②注药:定位后, 每点先注射5%布比卡因0.5~1ml观察疗效,若痉挛缓 解满意,次日再用同样方法注 入苯酚溶液,每 点 注 射 2ml。市面上一般没有苯酚溶液出售,用时需自己配制。

(2)肉毒毒素神经肌肉阻滞:肉毒毒素是肉毒梭菌在 生长繁殖中产生的一种外毒素,属于高分子蛋白的神经 毒素,能引起人和动物肉毒中毒且死亡率很高。根据肉 毒毒素抗原不同,将 其 分 为 A、B、C、D、E、F、G 等7型。 A 型肉毒毒素(botulinumtoxinA,BTXA)研究得最多, 也较清楚,20世纪70年代末已被开发并逐步试用于临 床以治疗某些神经肌肉疾病。把 A 型肉毒素直接注入 肌肉后,其在肌肉内弥散,可迅速地与神经肌肉接头处的 胆碱能神经突触前膜受体结合,影响神经传导,从而引起 较持久的肌肉松弛。注射后数天起效,作用可持续3个多月,可反复使用。一般采用多点肌肉浸润注射。不良 反应有局部疼痛和血肿等,但多半轻微而短暂。

在开始肉毒毒素治疗前应遵守以下原则:①在肉毒 毒素 A 使用前,使用者应当确保注射后可进行恰当的康 复治 疗;②肉 毒 毒 素 A 使用与否取决于患者的痉挛模 式,运动时的痉挛成分,明确治疗目标和达到目标所需的 能力;③在治疗之前,患者和家属及其照顾者应给予有关 正确的信息,应当同意治疗计划;④肉 毒 毒 素 A 靶 肌 内 注射应当由临床医生来执行。这样的医生应在诊断与处 理痉挛上有经验,具有功能解剖学方面的知识,懂得如何 控制剂量;⑤肉毒毒素 A 注射之后要达到最理想的临床 效果,还应结合锻炼程序,肌肉牵伸和/或夹板应用;⑥临 床治疗小组应规范地评估治疗效果,在肉毒毒素 A 治疗 前后都需要进行一系列的评测,帮助患者和照顾者达到 他们的目标。

操作方法:①神经肌肉接点的定位:A、可 采 用 电 针 治疗仪进行,方法如上述苯酚注射;B、对 于 精 细 部 位 的 注射,则需要肌电图监测引导;C、对单个或大块肌肉 的 注射可采用反向牵拉指压法于痉挛最明显之肌腹及肌 腱—肌腹移行 部 位 定 点,每1~3cm2 一 个 点。②注 药: 目前国产的肉毒毒素 A 为兰州生物制品所生产的 A 型 肉毒毒素粉针剂,每安瓶为50或100U,用0.9%生理盐 水稀 释,根 据 需 要,浓 度 可 为 25U/ml、50U/ml、100U/ ml,每点注射0.1~0.2ml,即每点2.5~20U。一次注射 最高剂量成人为400U,儿童最大量为每公斤体重12U。剂量的计算以大肌每公斤体重3~6U,小肌每公斤体重 1~2U 计算。如 痉 挛 肌 较 大、较 多,总剂量已超过一次 注射最高剂量,则可把总剂量分在两日注完。注射时常 规消毒皮肤,在反向牵拉激发痉挛的状态下进行定点肌 肉注射,注射中观察心率、血压及出汗情况,注射后6小 时忌按摩及擦洗,第二日开始强化康复训练。

5. 外科方法

主要用于非手术疗法无效的尖足内翻等畸形的矫 治,一般用于病后1~2年以上的患者。当痉挛不能用药 物和其他方法很好地缓解时,可考虑用手术行功能性解 除。手术应准确针对异常升高的肌张力,而不应损伤残 留的运动和感觉功能,因此,手术治疗应慎重选择,手术 包括周围神经、肌腱切断,以及畸形矫正等。

手术治疗目的是:(1)降低过高的肌张力,促进活动 功能;(2)抑制张力反射的释放和保留残留的运动功能, 纠正异常姿势;(3)防止或矫正肌腱挛缩、关节畸形及脱 位;(4)平衡主动肌和拮抗肌,提高残留的自主运动功能。

在手术前,必须由康复科医师请神经内科、骨科及神 经外科医师一起讨论,决定手术适合与否,有些上运动神 经元疾病如随意运动障碍,手术效果不理想。另外,很重 要的一点是要认识痉挛对患者是有利,还是有害,确定有 害,方可手术。手术大致的种类有: (1)周围神经切断术:可用于各种周围神经的运动和 感觉纤维。在处理下肢痉挛中,胫神经和闭孔神经最常 用,上肢周围神经切断较少用。①选择性胫神经切断术: 主要用于缓解踝关节痉挛。②选择性闭孔神经切断术: 可用于缓解髋关节屈曲内收痉挛。

(2)肌腱切断术:也可用于治疗痉挛,手术 目 的:① 提高运动功能;②预防或矫正畸形。腘绳肌腱切断用于 缓解膝关节屈曲痉挛;跟腱切断可用于尖足(马蹄足)痉 挛;胫后肌腱切断用于足内翻痉挛;内收肌腱切断用于髋 内收痉挛等。

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THE END
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