1.治疗原则
(1)根据神经发育顺序有规律地进行,即从反射→随意运动→功能运动。
(2)在软瘫期没有随意运动时,可以采用各种方法刺激肌张力的增加,缩短软瘫期的时间。
(3)为了克服共同运动模式,应加强主动运动训练。
(4)正确的运动模式要不断强化,并将其融入功能活动训练中。
2.治疗方法
(1)早期:主要是预防继发性损伤、压疮、肌肉萎缩、关节挛缩、关节疼痛及心、肺、泌尿系统、胃肠道的合并症,为即将开始的主动功能训练做准备。方法有:床上正确姿势的摆放、翻身训练、排痰训练、患肢被动活动训练等。
(2)恢复期:主要是抑制异常的、原始的反射活动,改善运动模式,重建正常的运动模式,加强软弱肌肉的力量。
3.Brunnstrom不同分期的治疗
(1)Ⅰ~Ⅱ期治疗目的和方法
治疗目的:利用躯干肌的活动,通过对健侧肢体的活动施加阻力,引起患侧肢体的联合反应或共同运动以及姿势反射等,提高患侧肢体的肌张力和肌力,促使肩胛带和骨盆带的功能部分恢复,并注意预防痉挛。
治疗方法:
①良肢位摆放。
②床上翻身:从仰卧位转向侧卧位时,向患侧比较容易,而向健侧则比较难。可先双手交叉相握,用健手带动患手,使双上肢上举,肩关节屈曲90°,同时健侧下肢屈曲,先使双上肢向健侧摆动,越过中线,再向患侧摆动,并借助健足蹬床的动作,使身体转向患侧。
③应用联合反应:患侧上肢无随意运动时可利用联合反应原理,即健侧上肢屈曲抗阻收缩,以引起患侧上、下肢屈肌收缩,上、下肢均屈曲;健侧上肢伸肌抗阻收缩,以引起患侧上、下肢伸肌收缩,上肢和下肢均伸展。仰卧位时,对健侧下肢的内收、外展或内旋、外旋施加阻力,可以引起患侧下肢出现相同的动作;对健侧足背屈施加阻力,可诱发患侧上、下肢的伸展,如使患者脸朝向患侧,通过紧张性颈反射可进一步加强其作用;对健侧足趾屈施加阻力,可诱发患侧上、下肢屈曲,如使患者脸朝向健侧,通过紧张性颈反射,亦可进一步加强其作用。
④应用共同运动:常用以下方法引起共同运动,如迅速牵张瘫痪的肌肉并刺激皮肤引起反应,先引起屈肌反应,接着引起伸肌反应,通过被动的屈伸来维持关节的活动范围。可以牵拉上肢近端,同时轻扣上中斜方肌、菱形肌和肱二头肌的肌腹而引起上述肌肉收缩。也可以轻扣三角肌,牵拉前臂肌群以引起上肢伸肌的共同运动。
(2)Ⅲ期治疗目的和方法
治疗目的:学会随意控制屈、伸共同运动,促进伸肘和屈膝,伸腕和踝背伸,诱发手指的抓握,并将屈伸共同运动与功能活动和日常生活活动结合起来。
治疗方法:
1)上肢可从随意控制屈、伸共同运动开始,先训练肩胛骨的上举,使关节尽量在无痛情况下增加活动范围,颈部向患侧侧屈可诱发肩胛骨的活动。如将患臂支撑在桌子上,屈肘、肩关节外展位,要求头向患肩侧屈,对头、肩施加分开阻力,可加强屈颈肌群和斜方肌、肩胛提肌的收缩。也可以在头向患肩侧屈时,对健肩上举施加阻力,通过联合反应提高患肩的主动上举能力。在患肩还不能主动上举时,治疗师可将患臂上举,通过叩击或按摩斜方肌来促进肌肉收缩。
2)在交替进行屈、伸共同运动时,伸肌共同运动常在屈肌共同运动之后出现,因此可将患者健侧上臂外展45°后,让其将臂向中线内收,在健臂内侧近端施加阻力,以诱发患侧胸大肌收缩。
3)多数患者上肢伸肌张力相对较弱,可用以下方法促进上肢的伸展:①利用紧张性迷路反射,在仰卧位促进上肢伸肌群的收缩,如上肢外展位的摆放。②利用不对称性紧张性颈反射,嘱咐患者有意识地向患侧转头,降低屈肌群的张力,增加伸肘肌群的张力。③前臂旋转,旋前促进伸肘,旋后促进屈肘。④利用紧张性腰反射,即躯干转向健侧,健肘屈曲,患肘伸展。⑤轻扣肱三头肌肌腹,在皮肤上刷擦,刺激肌肉收缩。⑥治疗者与患者面对面,双手交叉相握做划船动作,通过联合反应促进伸肘。
4)对抗异常的屈腕、屈指,诱发手指的抓握。可利用近端牵引反应、抓握反射和牵引内收的肩胛肌等,还可以利用伸肌的共同运动模式来保持伸腕。例如,将手臂上举并扣击腕伸肌;或将臂保持在外展90°位置,对手掌近端施加压力;也可轻拍伸腕肌并令其做伸腕的动作,如患者能握拳并能维持时,可轻扣伸腕肌,使握拳与伸腕同步,或者伸腕握拳时伸肘,屈腕放松时屈肘。
(3)Ⅳ期治疗目的和方法
治疗目的:促进上、下肢从共同运动中脱离并向随意运动发展,以及手的功能性活动。
治疗方法:
①训练患手放到后腰部。在患侧上肢没有一点主动运动的情况下,治疗师被动移动患手触摸骶部。随着功能的好转,患者通过转动躯干,摆动患侧手臂,用患手背推摩同侧肋腹,并逐渐向后移动,努力将患侧手背伸向身体背后;待功能明显改善后,尝试用患手在患侧取一物体,经后背传递给健手。
②训练肩前屈90°。先在患者前中三角肌上轻轻拍打后让其前屈肩,如患者不能完成,治疗师被动活动上肢到前屈90°,并让患者维持住,同时在前中三角肌上拍打;等患者能够维持住时,让患者稍降低患肢后,再慢慢一点一点地前屈,直至达到充分前屈。在接近前屈90°的位置上小幅度继续前屈和大幅度的下降,然后再前屈。
③训练屈肘90°时前臂的旋前和旋后。伸肘时先对前臂旋前施加阻力,再逐步屈肘;或屈肘90°时翻转扑克牌,取牌时旋前,翻牌时旋后。
④手的伸屈、抓握与放松。治疗者将患者前臂旋后、拇指外展并保持这一位置数分钟;被动屈曲掌指关节和指间关节,以牵拉伸指肌,并在伸指肌的皮肤上给予刺激;利用Souques现象,即患侧上肢肩前屈90°以上或者上举过头时手指易于伸开,反复练习,直到诱发出肩前屈小于90°时仍能伸指;在肩关节前屈位时,前臂旋前可促进第4、5指伸展,前臂旋后可促进拇指伸展,当能反射性伸指后,可练习交替握拳和放松。
⑤训练足背伸。由于股四头肌抗阻,做等长收缩可使足背伸,让患者仰卧位屈髋、屈膝,治疗者在其大腿远端施加阻力,经过多次练习后,在不施加阻力的情况下,患者可出现足背伸的动作。也可用冰、毛刷在足背外侧部快速摩擦,同样可使足背伸。
(4)Ⅴ期治疗目的和方法
治疗目的:脱离共同运动,增强手部功能。
治疗方法:
①通过上肢抗阻力情况下的外展来抑制胸大肌和肱三头肌的联合反应。
②治疗师被动前屈肩关节90°~180°,同时推动肩胛骨的脊柱缘来活动肩胛带。
③当肩前屈90°时,让患者抗阻向前推,可以加强前锯肌的作用。
④用类似Ⅳ期中旋前和旋后的训练方法,训练在肩前屈30°~90°时伸肘并旋前、旋后。
⑤当手能随意张开,拇指和各指能对指时,开始练习手的抓握。
⑥让患者坐于靠背椅上,当上半身向前弯,髋关节屈曲呈锐角时,屈膝变得比较容易;相反,当上半身向后仰,髋关节呈钝角时,屈膝比较困难。利用这一原理,可以促进膝关节屈肌分离运动。
(5)Ⅵ期治疗目的与方法
治疗目的:恢复肢体的独立运动。
治疗方法:按照正常的活动方式来完成各种日常生活活动,加强上肢协调性、灵活性,耐力练习和手的精细动作练习,如加强坐、站平衡及起立训练,以及进行步态训练。
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