危险因素的药物控制
1.高血压
（1）对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到≤140/90mmHg，理想应达到≤130/80mmHg（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）降压治疗可预防脑卒中和TIA复发，其益处主要来自于降压本身（Ⅰ级推荐，A级证据）。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。具体药物的选择和联合方案应个体化。
2.糖尿病
（1）糖尿病患者血糖控制的靶目标为HbAlc＜6.5％，但对于高危2型糖尿病患者，血糖过低可能会带来危害（增加病死率，Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下。糖尿病合并高血压时，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类降压药在降低心脑血管事件发生率方面获益明显（Ⅰ级推荐，A级证据）。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。
3.脂代谢异常
（1）胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L以下（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL-C＞2.07mmol/L，应将LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度＞40％（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40％（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（4）长期使用他汀类药物总体上是安全的。他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（谷氨酸和天冬氨酸氨基转移酶）、肌酶（肌酸激酶）的变化，如出现监测指标持续异常并排除其他影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶＞3倍正常上限、肌酶＞5倍正常上限时停药观察，Ⅰ级推荐，A级证据）；老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合使用时，应注意合理配伍并监测不良反应（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群，应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
4.大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗
（1）颈动脉内膜剥脱术：①症状性颈动脉狭窄70％～99％的患者，推荐实施CEA（Ⅰ级推荐，A级证据）。②症状性颈动脉狭窄50％～69％的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状的严重程度等实施CEA（Ⅰ级推荐，A级证据），可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者（Ⅲ级推荐，C级证据）。③建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA（Ⅱ级推荐，B级证据）。④不建议给颈动脉狭窄＜50％的患者施行CEA（Ⅰ级推荐，A级证据）。⑤建议术后继续抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）颅内外动脉狭窄行血管内治疗。推荐意见：①对于症状性颈动脉高度狭窄（＞70％）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS（Ⅳ级推荐，D级证据）。如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS（Ⅱ级推荐，B级证据）。对于高龄患者行CAS要慎重（Ⅱ级推荐，B级证据）。②症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。③支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月（Ⅳ级推荐，D级证据）。
5.心源性栓塞的抗栓治疗
（1）心房颤动：①对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0（Ⅰ级推荐，A级证据）。②对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）急性心肌梗死和左心室血栓：①急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75～325mg/d（Ⅰ级推荐，A级证据）。②对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中或TIA脑卒中的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0～3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）瓣膜性心脏病：①对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.0～3.0（Ⅲ级推荐，C级证据）。不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物，以避免增加出血性并发症的风险（Ⅲ级推荐，C级证据）。②对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。③对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。④对于有缺血性脑卒中和TIA病史并伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓者，建议使用华法林治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑤对于有缺血性脑卒中和TIA病史的二尖瓣环钙化患者，可考虑抗血小板治疗或华法林治疗（Ⅳ级推荐，D级证据）。⑥对于有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑦对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，采用华法林抗凝治疗，目标INR控制在2.5～3.5（Ⅱ级推荐，B级证据）。⑧对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.0～3.0（Ⅱ级推荐，B级证据）。⑨对于已使用抗凝药物且INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中或TIA发作，可加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（4）心肌病与心力衰竭：①对于有扩张性心肌病的缺血性脑卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.0～3.0）或抗血小板治疗以预防脑卒中复发（Ⅲ级推荐，C级证据）。②对于伴有心力衰竭的缺血性脑卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
6.非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗
非心源性指由于动脉粥样硬化、小动脉闭塞、其他少见病因或病因不明所导致的缺血性脑卒中和TIA。
（1）抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用。推荐意见：①对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗外，大多数情况均建议给予抗血小板药物以预防缺血性脑卒中和TIA复发（Ⅰ级推荐，A级证据）。②抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50～325mg/d）都可以作为首选药物（Ⅰ级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更为显著（Ⅰ级推荐，A级证据）。③不推荐常规应用双重抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛、无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用。推荐意见：①对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（Ⅰ级推荐，A级证据）。②非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，在某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（Ⅳ级推荐，D级证据）。
7.其他特殊情况下脑卒中患者的治疗
（1）动脉夹层：①无抗凝禁忌证的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血活酶时间50～70秒或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR2.0～3.0），通常使用3～6个月。随访6个月，如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。②存在抗凝禁忌证的患者需要抗血小板治疗3～6个月。随访6个月，如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。③药物治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）卵圆孔未闭：①55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查（Ⅲ级推荐，C级证据）。②不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小板治疗。如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征，如心房颤动、高凝状态，建议行华法林治疗（目标INR2.0～3.0，Ⅲ级推荐，C级证据）。③不明原因的缺血性脑卒中和TIA，经过充分治疗，仍发生缺血性脑卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（3）高同型半胱氨酸血症：缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平≥16umol/L），每日给予维生素B6、维生素B12 和叶酸口服，可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ级推荐，B级证据）。
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