脑卒中并发症——骨质疏松-杨志超医生

骨质疏松症是以骨量减少，骨组织显微结构改变，骨的力学性能下降和骨折危险频度增加为特征的疾病。骨质疏松症根据发病的部位分为全身性和局部性，根据病因又可分为原发性及继发性。前者占９０％～９５％，常由于年龄增加或妇女绝经后骨组织的生理性变化所致；后者指由于某些原因而诱发的骨质疏松。在康复工作中，主要针对长期卧床或因各种原因的瘫痪如偏瘫，所导致的运动功能长期减弱和丧失而引起的继发性骨质疏松。

偏瘫后骨质疏松特点

由于偏瘫侧肢体肌肉麻痹，肢体运动受到极大的限制，肌肉收缩对骨骼刺激应力的消失，再加上卧床的免负荷，以及瘫痪后内分泌的改变，骨质疏松是不可避免的。但是随着肢体运动功能的逐渐恢复，运动量的增加，离床站立行走，骨量会逐渐增加，骨质疏松减轻。偏瘫侧肢体的骨质疏松要比健侧肢体严重，病理骨折也多发生在偏瘫侧，因此在进行运动训练时一定要避免暴力。

1.临床表现

主要为疼痛、身长缩短、畸形、骨折等。

（１）疼痛

腰背部疼痛是骨质疏松症患者最常见的症状，其特点是在长时间保持固定姿势时以及轻度外伤后加重，应用降钙素类药物治疗对减轻疼痛有效。肩关节疼痛和足跟痛也较为常见。

（２）身长缩短、驼背

当骨质疏松时，椎体内部骨小梁萎缩，数量减少，疏松而脆弱的椎体受压，导致椎体缩短。如果每一个椎体缩短２ｍｍ，２４节椎体则可缩短４８ｃｍ，从而导致身长缩短。另外，身长缩短，也可由驼背畸形所致，故坐高与身长的比例缩小是骨质疏松症的特点之一。

（３）骨折

骨质疏松症患者的一个重要表现是骨质疏松性骨折，其特点是无外力或轻度的外力作用下均可能发生骨折；骨折好发于胸腰椎、桡骨远端和股骨的近端。股骨颈及股骨粗隆间骨折，是骨质疏松症骨折中症状最重、治疗最困难的一种，预后欠佳。由于股骨颈骨折的不愈合及股骨头缺血坏死，故致残率较高。

2.辅助检查

（１）Ｘ线诊断法：

１）Ｘ片肉眼估计法：

骨质疏松患者骨量丢失达３０％～５０％时才能从Ｘ片确认，对诊断而言为时已晚，且影响因素多难于控制诊断质量，但在双能Ｘ光机尚未普及的地区还是可以参考的指标。成人骨的８０％为密质骨，２０％为松质骨。松质骨对代谢影响变化敏感，故快速骨丢失主要影响松质骨。应主要观察脊柱，另外是髋关节、跟骨、尺桡骨、锁骨、掌骨、肱骨、胫骨的骨骼密度，骨皮质的形态，骨小梁的数量、形态、分布等。主要依据三点估计骨密度是否降低：①骨组织与其旁的软组织之间的密度差，差大则骨密度高，差小则骨密度低，无差异则骨密度最低；②骨小梁的粗细和密集度，粗而密集则骨密度高，反之则骨密度低；③骨皮质的大体厚度，厚度大则骨密度高，反之则骨密度低，当骨小梁稀疏，皮质呈线状，则为严重骨质疏松。

２）胸腰椎Ｘ线片：

骨质疏松患者常因腰背痛来就诊，拍摄胸腰椎正侧位Ｘ线片，可见椎体骨密度降低，横行骨小梁减少或消失，纵行骨小梁稀疏或消失，椎体与椎间盘间密度差减小，终板变薄，重者椎体边缘硬化，椎体呈楔形，扁平状，或鱼嘴状改变。椎体骨小梁分度法，分为５度：

０度：正常。

１度：终板的髓腔面有明显改变。

２度：纵行骨小梁明显，终板变薄。

３度：纵行骨小梁增粗、稀少，终板更薄。

４度：纵行骨小梁消失，椎体畸形压缩。

脊柱压缩骨折的分度法，尚未统一。脊柱骨折指数如下：

０度：正常。

１度：轻度畸形，椎体前、中、后任何高度减少２０％～２５％，侧位片椎体面积减少１０％～２０％。

２度：中度畸形，椎体前、中、后任何高度减少２５％～４０％，侧位片椎体面积减少２０％～４０％。

３度：重度畸形，椎体前、中、后任何高度减少４０％以上。侧位片椎体面积减少４０％以上。

３）股骨Ｘ线片：

１９７０年Ｓｉｎｇｈ根据股骨颈Ｘ线片的骨小梁分布多少分为１级到７级密度。股骨颈骨小梁分为应力线与张力线。主应力线骨小梁，由股骨颈内侧皮质伸向股骨头负重面，骨小梁粗大排列紧密。次应力线骨小梁，起自小粗隆部伸向大粗隆及股骨上方。主张力线骨小梁起自大粗隆下外方骨皮质，似抛物线向上内方向行走，穿过股骨颈上部，止于股骨头内缘，是张力线骨小梁中最粗者。次张力线骨小梁起自主张力线下方的外侧骨皮质，向上内行止于股骨颈。由主应力线、次应力线、主张力线三者的骨小梁围成一三角形，称为Ｗａｒｄ’ｓ三角。

Ｓｉｎｇｈ指数根据骨小梁密度分级：

７级：全股骨骨小梁的骨密度均匀性高，Ｗａｒｄ’ｓ三角骨密度也不减低。

６级：除Ｗａｒｄ’ｓ三角骨密度较低，其余部分骨小梁密度不低。

５级：Ｗａｒｄ’ｓ三角和次应力线骨小梁密度减低。

４级：Ｗａｒｄ’ｓ三角和次应力线骨小梁密度明显减低，主张力线骨小梁的外侧部密度轻度降低。

３级：骨密度除同于４级外，主张力线骨小梁的外侧密度明显降低，且中间部小梁骨密度轻度减低。

２级：在３级骨密度基础上，除主应力线骨小梁密度较好保持，主张力线骨小梁的内侧部有一部分保留，其余骨小梁密度明显减低。

１级：全股骨骨小梁都明显减低，仅主应力线骨小梁少许存留。

３级以下为骨质疏松。

（２）骨密度测量：

国外认为骨质疏松者的骨矿物质含量与同性别、同骨峰值年龄健康人相比，低于２５个标准差（ＳＤ）可诊断为骨质疏松症（下表，１９９３年ＷＨＯ推荐标准），而国人与白种人不同，低于２个标准差（ＳＤ）就可以诊断为骨质疏松症。骨密度：指单位横径的平均骨矿物质含量，又称面密度，单位用ｇ／ｃｍ２表示。

１）单光子吸收法（ＳｉｎｇｌｅＰｈｏｔｏｎＡｂｓｏｒｐｔｉｏｍｅｔｒｙ，ＳＰＡ）：

此法由Ｃａｍｅｒｏｎ１９６３年首创，是用体外放射性同位素的射线在穿透骨组织时，其能量由于骨矿物质的吸收而衰减，衰减程度与骨矿物质的含量有关，骨矿物质含量的数值可从测量仪中得出。测量部位以桡骨和尺骨中远１／３交界处最多，重复性最好。但无法分别测量松质骨及皮质骨，不能测量软组织不恒定的躯干及髋部。大约３０％的脊柱骨质疏松的患者ＳＰＡ桡骨骨密度正常，因此，ＳＰＡ并不能满足早期诊断的需要。

２）双能Ｘ线吸收法（ＤｕａｌＥｎｅｒｇｙＸ-ｒａｙＡｂｓｏｒｐｔｉ- ｏｍｅｔｒｙ，ＤＥＸＡ）：

双能Ｘ线骨矿物质测量仪１９８７年问世，其基本原理同ＳＰＡ，但弥补了ＳＰＡ不能测量软组织厚度大和密度不均部位的缺陷，已得到广泛使用。除了可以准确地测定脊椎和股骨的骨矿物质含量之外，可以较快地、准确地进行全身骨矿物质含量的测定，并可分析评价肌肉和脂肪组织的含量。它也可以进行选择性局部测定，如前臂和跟骨等。尤其是在进行侧位脊椎测定时，它可以排除脊椎后方致密骨成分和主动脉的影响。

３）定量ＣＴ法（ＱＣＴ）：

ＱＣＴ即定量ＣＴ骨矿物质含量测定，２０世纪７０年代应用于临床，是目前惟一可以在三维空间测量骨密度而得出真实体积骨密度的方法。它的最大优点是可将皮质骨和松质骨完全分离，单独地测定小梁骨的变化及脊椎中纯小梁骨的转换率。因此在诊断和监测病情变化中应用ＱＣＴ法有很大的优点。但患者接受的射线剂量较大，约为ＳＰＡ的５０～１００倍，为ＤＥＸＡ的３０～５０倍，其准确度也较其他的骨密度测量方法稍差，准确度为５％～１０％。

（３）临床生化检查法：

骨代谢的改变往往能反映骨细胞、成骨细胞和破骨细胞的活动变化及骨基质、骨矿物质的代谢变化。测定血、尿矿物质的变化及骨胶原和非胶原成分的变化，对于判定骨代谢的状态和骨更新率的快慢是有重要价值的。但对于骨质疏松来说，由于骨基质骨矿物质含量的减少是非常缓慢的，因而其骨细胞活性指标和骨矿物质含量变化的指标往往是不明显的，目前在诊断上采用的指标主要有血钙、磷和碱性磷酸酶等的测定。

１）骨碱性磷酸酶：血清中骨碱性磷酸酶水平变化可以估价骨代谢的改变。实验证明，骨质疏松患者血清中骨碱性磷酸酶水平显著增高。

２）血清总钙和游离钙：血钙主要以３种形式存在，即离子钙、蛋白结合钙和与小分子阴离子结合的钙。离子钙约占血清总钙的４７％，具有钙的生理活性。血清钙与年龄有关，４０岁以上的成年人，随着年龄的增加，血清钙有逐渐下降的趋势。

３）血清无机磷：磷在人体内的含量仅次于钙，骨组织中所含的磷主要以无机磷的形式存在，即与钙和其他成分构成羟磷灰石。生化测定中所说的血清磷是指血清无机磷，骨质疏松后无机磷含量下降。