脑卒中并发症——骨质疏松

骨质疏松症是以骨量减少,骨组织显微结构改变,骨 的力学性能下降和骨折危险频度增加为特征的疾病。骨 质疏松症根据发病的部位分为全身性和局部性,根据病 因又可分为原发性及继发性。前者占90%~95%,常由 于年龄增加或妇女绝经后骨组织的生理性变化所致;后 者指由于某些原因而诱发的骨质疏松。在康复工作中, 主要针对长期卧床或因各种原因的瘫痪如偏瘫,所导致 的运动功能长期减弱和丧失而引起的继发性骨质疏松。

偏瘫后骨质疏松特点

由于偏瘫侧肢体肌肉麻痹,肢体运动受到极大的限 制,肌肉收缩对骨骼刺激应力的消失,再加上卧床的免负 荷,以及瘫痪后内分泌的改变,骨质疏松是不可避免的。 但是随着肢体运动功能的逐渐恢复,运动量的增加,离床 站立行走,骨量会逐渐增加,骨质疏松减轻。偏瘫侧肢体 的骨质疏松要比健侧肢体严重,病理骨折也多发生在偏 瘫侧,因此在进行运动训练时一定要避免暴力。

1.临床表现

主要为疼痛、身长缩短、畸形、骨折等。

(1)疼痛

腰背部疼痛是骨质疏松症患者最常见的 症状,其特点是在长时间保持固定姿势时以及轻度外伤 后加重,应用降钙素类药物治疗对减轻疼痛有效。肩关 节疼痛和足跟痛也较为常见。

(2)身长缩短、驼背

当骨质疏松时,椎体内部骨小 梁萎缩,数量减少,疏松而脆弱的椎体受压,导致椎体缩 短。如果每一个椎体缩短 2mm,24 节 椎 体 则 可 缩 短 48cm,从而导 致 身 长 缩 短。另 外,身 长 缩 短,也 可 由 驼 背畸形所致,故坐高与身长的比例缩小是骨质疏松症的 特点之一。

(3)骨折

骨质疏松症患者的一个重要表现是骨质 疏松性骨折,其特点是无外力或轻度的外力作用下均可 能发生骨折;骨折好发于胸腰椎、桡骨远端和股骨的近 端。股骨颈及股骨粗隆间骨折,是骨质疏松症骨折中症 状最重、治疗最困难的一种,预后欠佳。由于股骨颈骨折 的不愈合及股骨头缺血坏死,故致残率较高。

2.辅助检查
(1)X线诊断法:

1)X片肉眼估计法:

骨质疏松患者骨量丢失达30% ~50%时才能从 X 片 确 认,对诊断而言为时已晚,且 影 响因素多难于控制诊断质量,但在双能 X 光机尚未普及 的地区还是可以参考的指标。成人骨的80%为密质骨, 20%为松质骨。松质骨对代谢影响变化敏感,故快速骨 丢失主要影响松质骨。应主要观察脊柱,另外是髋关节、 跟骨、尺桡骨、锁骨、掌骨、肱骨、胫骨的骨骼密度,骨皮质 的形态,骨小梁的数量、形态、分布等。主要依据三点估 计骨密度是否降低:①骨组织与其旁的软组织之间的密 度差,差大则骨密度高,差小则骨密度低,无差异则骨密 度最低;②骨小梁的粗细和密集度,粗而密集则骨密度 高,反之则骨密度低;③骨皮质的大体厚度,厚度大则骨 密度高,反之则骨密度低,当骨小梁稀疏,皮质呈线状,则 为严重骨质疏松。

2)胸 腰 椎 X 线片:

骨质疏松患者常因腰背痛来就 诊,拍摄胸腰椎正侧位 X 线片,可见椎体骨密度降低,横 行骨小梁减少或消失,纵行骨小梁稀疏或消失,椎体与椎 间盘间密度差减小,终板变薄,重者椎体边缘硬化,椎体 呈楔形,扁平状,或鱼嘴状改变。椎体骨小梁分度法,分 为5度:

0度:正常。

1度:终板的髓腔面有明显改变。

2度:纵行骨小梁明显,终板变薄。

3度:纵行骨小梁增粗、稀少,终板更薄。

4度:纵行骨小梁消失,椎体畸形压缩。

脊柱压缩骨折的分度法,尚未统一。 脊柱骨折指数 如下:

0度:正常。

1度:轻度畸形,椎体前、中、后任何高度减少20%~ 25%,侧位片椎体面积减少10%~20%。

2度:中度畸形,椎体前、中、后任何高度减少25%~ 40%,侧位片椎体面积减少20%~40%。

3度:重度畸形,椎体前、中、后任何高度减少40%以 上。侧位片椎体面积减少40%以上。

3)股骨 X线片:

1970年Singh根据股 骨 颈 X 线片的骨小梁分布多 少分为1级到7级密度。股骨颈骨小梁分为应力线与张 力线。主应力线骨小梁,由股骨颈内侧皮质伸向股骨头 负重面,骨小梁粗大排列紧密。次应力线骨小梁,起自小 粗隆部伸向大粗隆及股骨上方。主张力线骨小梁起自大 粗隆下外方骨皮质,似抛物线向上内方向行走,穿过股骨 颈上部,止于股骨头内缘,是张力线骨小梁中最粗者。次 张力线骨小梁起自主张力线下方的外侧骨皮质,向上内 行止于股骨颈。由主应力线、次应力线、主张力线三者的 骨小梁围成一三角形,称为 Ward’s三角。

Singh指数根据骨小梁密度分级:

7级:全股骨骨小梁的骨密度均匀性高,Ward’s三 角骨密度也不减低。

6级:除 Ward’s三角骨密度较低,其余部分骨小梁 密度不低。

5级:Ward’s三角和次应力线骨小梁密度减低。

4级:Ward’s三角和次应力线骨小梁密度明显减 低,主张力线骨小梁的外侧部密度轻度降低。

3级:骨密度除同于4级外,主张力线骨小梁的外侧 密度明显降低,且中间部小梁骨密度轻度减低。

2级:在3级骨密度基础上,除主应力线骨小梁密度 较好保持,主张力线骨小梁的内侧部有一部分保留,其余 骨小梁密度明显减低。

1级:全股骨骨小梁都明显减低,仅主应力线骨小梁 少许存留。

3级以下为骨质疏松。

(2)骨密度测量:

国外认为骨质疏松者的骨矿物质含量与同性别、同 骨峰值年龄健康人相比,低于25个标准差(SD)可诊断 为骨质疏松症(下表,1993年 WHO 推荐标准),而国人 与白种人不同,低于2个标准差(SD)就可以诊断为骨质 疏松症。骨密度:指单位横径的平均骨矿物质含量,又称 面密度,单位用g/cm2表示。

图片[1]-脑卒中并发症——骨质疏松-白衣超人
骨质疏松的骨密度分期定义

1)单 光 子 吸 收 法 (SinglePhoton Absorptiometry, SPA):

此法由 Cameron1963年首创,是用体外放射性同位 素的射线在穿透骨组织时,其能量由于骨矿物质的吸收 而衰减,衰减程度与骨矿物质的含量有关,骨矿物质含量 的数值可从测量仪中得出。测量部位以桡骨和尺骨中远 1/3交界处最多,重复 性 最 好。但无法分别测量松质骨 及皮质骨,不能测量软组织不恒定的躯干及髋部。大约 30%的脊柱骨质疏松的患者 SPA 桡骨骨密度正常,因 此,SPA 并不能满足早期诊断的需要。

2)双 能 X 线 吸 收 法(DualEnergyX-rayAbsorpti- ometry,DEXA):

双能 X线骨矿物质测量仪1987年 问 世,其 基 本 原 理同SPA,但弥补了SPA 不能测量软组织厚度大和密度 不均部位的缺陷,已得到广泛使用。除了可以准确地测 定脊椎和股骨的骨矿物质含量之外,可以较快地、准确地 进行全身骨矿物质含量的测定,并可分析评价肌肉和脂 肪组织的含量。它也可以进行选择性局部测定,如前臂 和跟骨等。尤其是在进行侧位脊椎测定时,它可以排除 脊椎后方致密骨成分和主动脉的影响。

3)定量 CT法(QCT):

QCT即定量 CT骨矿物质含量测定,20世纪70年 代应用于临床,是目前惟一可以在三维空间测量骨密度 而得出真实体积骨密度的方法。它的最大优点是可将皮 质骨和松质骨完全分离,单独地测定小梁骨的变化及脊 椎中纯小梁骨的转换率。因此在诊断和监测病情变化中 应用 QCT法有很大的优点。但患者接受的射线剂量较 大,约为SPA 的50~100倍,为 DEXA 的30~50倍,其 准确度也较其他的骨密度测量方法稍差,准 确 度 为5% ~10%。

(3)临床生化检查法:

骨代谢的改变往往能反映骨细胞、成骨细胞和破骨 细胞的活动变化及骨基质、骨矿物质的代谢变化。测定 血、尿矿物质的变化及骨胶原和非胶原成分的变化,对于 判定骨代谢的状态和骨更新率的快慢是有重要价值的。 但对于骨质疏松来说,由于骨基质骨矿物质含量的减少 是非常缓慢的,因而其骨细胞活性指标和骨矿物质含量 变化的指标往往是不明显的,目前在诊断上采用的指标 主要有血钙、磷和碱性磷酸酶等的测定。

1)骨碱性磷酸酶: 血清中骨碱性磷酸酶水平变化可以估价骨代谢的改 变。实验证明,骨质疏松患者血清中骨碱性磷酸酶水平 显著增高。

2)血清总钙和游离钙: 血钙主要以3种形式存在,即离子钙、蛋白结合钙和 与小分子阴离子结合的钙。离 子 钙 约 占 血 清 总 钙 的 47%,具有钙的 生 理 活 性。血清钙与年龄有关,40岁 以 上的成年人,随着年龄的增加,血清钙有逐渐下降的趋 势。

3)血清无机磷: 磷在人体内的含量仅次于钙,骨组织中所含的磷主 要以无机磷的形式存在,即与钙和其他成分构成羟磷灰 石。生化测定中所说的血清磷是指血清无机磷,骨质疏 松后无机磷含量下降。

3. 诊断标准

骨矿物质含量的高低是诊断骨质疏松症的重要参数 之一。但由于不同年龄、不同性别的人群骨矿物质含量 的正常值不同,因此除骨矿物质含量外还应结合年龄、性 别、临床表现以及实验室检查等多项指标综合分析。可 采用下表中的诊断标准综合分析。

图片[2]-脑卒中并发症——骨质疏松-白衣超人
骨质疏松症综合分析诊断评分指数及诊断标准
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