偏瘫后肢体痉挛怎么办?

挛缩的实质是结缔组织的异常,其中包括胶原和基 质的异常,而两者又是互相影响的。因此,挛缩的康复主 要集中在结缔组织尤其是胶原的调控上,在康复医学中 治疗挛缩已经积累了丰富的经验。近年关于挛缩的研究 进展很快,因而充实了过去行之有效的疗法的理论基础, 也开辟了挛缩防治的新途径。有的手段具有预防挛缩形 成的作用,如体位保持、早期活动;有的具有治疗作用,如 牵引、动态夹板、外科手术等。兼而有之者有主动与被动 关节最大范围的活动及静态与动态夹板等。一般而言, 跨过两个关节的肌肉更容易发生挛缩,而且治疗的难度 更大。手蚓状肌、肱二头肌的长头、阔筋膜张肌、腓肠肌、 腘绳肌腱、髂腰肌等这些双关节肌肉发生痉挛时,应特别 注意防止挛缩的发生。

1.被动运动

被动运动是治疗挛缩的最基本最简单的手段。它既 有预防作用,也有治疗作用。

(1)被动运动的方法:

间歇性被动运动方法,为治疗师用手工进行,可以用 于预防,也可以用于治疗。如已有明显的挛缩时,必须使 关节活动范围尽可能达到最大,但是以不引起严重疼痛 为限。必须注意到制动后的韧带的强度只及正常的1/3。

挛缩较轻的每次运动只需10个反复。但每个反复运动 均需在极限位置(屈 或 伸,外 展 或 内 收)停 留8~10s,挛 缩较重时每次被动运动需连续20~30min。对于有肌肉 跨越两个关节的挛缩,应当同时牵伸两个联带关节。对 于严重的挛缩,被动运动前应当进行热疗,使组织加温到 40°C~43°C,以改善结缔组织的黏弹性,增加牵伸拉长的 效果。被动运动时需要固定关节的一臂,通常是近心端, 而活动另一臂。被动活动前进行关节松动可以增加关节 活动度,避免软组织的冲击、压迫或撕裂。

牵引:对于已经挛缩的关节,可以通过滑轮进行重力 牵引。此法简单,作用力可以很强,适用于髋、膝等大关 节。牵引一般可以持续较久,从05h到24h不等。必须 注意牵引力的大小。牵引力过小为无效治疗,牵引力过 大则可能造成骨关节的损伤。一般中度挛缩可以每日牵 引2次,每次20~30min,严重者可以增加时间。牵引前 可在关节囊或肌肉肌腱结合部加热,软化组织。

(2)被动运动的注意事项:

1)被动运动力的大小:一般由有经验的治疗师根据 各个患者的情况判断,切记挛缩组织的弹性均较小而脆 性较大,故不可用力过大而造成新的损伤。对于预防性 治疗一般不用大力,不要明显增加患者的疼痛。轻微的 疼痛在所难免,可以给予少量镇痛剂。对于顽固的挛缩 也不能引起过于剧烈的疼痛。疼痛必然引起肌肉保护性 痉挛,加重挛缩的发展。不能使疼痛持续到治疗后2~ 3h以上,过久的疼痛说明有组织损伤应当减少运动量。

2)个别对待:对于不同的关节应当根据其解剖生理 特征进行相应的训练,其中包括运动的起始位、运动的轴 向、范围,以及运动前的关节松动等。

2.主动运动
(1)临床作用:

1)保持肌肉的弹性和收缩性,保持肌力和耐久力以 防止肌肉的萎缩。但是,无论作为预防还是治疗挛缩的 手段,偏瘫患者均因患病的情况而不能充分地主动运动, 故在这种情况下,不充分的主动运动只能延缓肌肉结构 和功能的恶化,而不能完全防止挛缩。

2)给肌肉、韧带、关节囊的感受器提供机械刺激,以 反馈提高运动控制的能力。

3)增强心肺功能。若心肺功能不全或生命体征不稳 定时则不宜进行主动运动,而只能进行小关节的被动运 动。由于疼痛抑制和力量有限,主动运动用于预防挛缩 效果较好。而用于治疗则效果较差,而且不能在疾病的 早期施行。

(2)方法:

1)徒手训练:包括步行和日常生活活动,以及防止个 别关节挛缩的关节活动范围训练,如关节体操。首先要 确定训练的目的,然后示范并引导进行规定的动作,必要 时予以保护或帮助,活动的时间视目的而定。

2)阻力训练:

①人工阻力训练:可使用本体感觉神经肌肉易化技 术中的主动抑制技术,常用以下三种技术:A、保持放松 技术:在关节活动末端最大抗阻收缩挛缩肌群,持 续10 秒钟后放松,牵伸挛缩肌群以增加关节活动度到新的范 围;B、保持放松拮抗肌收缩:在关节活动末端最大抗阻 收缩挛缩肌群,持续10秒钟后放松,再进行挛缩肌群的 拮抗肌的最大收缩;C、拮抗肌收缩:是使挛缩肌群的 拮 抗肌最大抗阻力收缩,进而使挛缩肌群放松的方法。以 上由治疗师提供阻力,其大小、方向、次数根据病情和经 验而定。要进行各个解剖平面的运动或对角线运动,或 者个别肌肉的训练。注意稳定肢体以防过度用力,注意 鼓励患者最大用力但不能屏气。

②机械用力训练:包括带器械的训练和在器械上的 训练。又分为等长、等张、等速训练,以及向心与离心训 练,目的均为增加肌肉的收缩力、耐久力和做功的能力。 训练应在治疗师的指导下进行。

(3)注意事项:

1)对于心血管病患者和老年人,为减少心血管负荷, 防止屏气的危害,不作等长训练和重阻力训练。

2)防止疲劳 每次剧烈运动后应有充分的休息时间 以消除疲劳。

3)防止过量 注意控制阻力训练的强度、时间和频 率,定期检查肌肉功能是进步还是退步。

4)防止替代运动 注意合适的体位并稳定肢体位 置,防止训练的不是所需的肌肉或关节。

5)注意骨质疏松 导致挛缩的病因往往也导致骨质 疏松,而骨质疏松者易导致病理性骨折,故阻力应适当控 制。

6)防止肌肉疼痛 运动后立即肌肉疼痛多因血液和 氧供应不足,乳酸和钾堆积,停止运动后恢复较快。运动 后24~48h开始疼痛,延续一星期后消退者为迟发性疼 痛,其原因可能是肌肉或结缔组织的撕伤,继以纤维的变 性和坏死。用力训练前先牵伸被训练的肌肉,逐渐增加 阻力,均有利于预防延迟性疼痛。

7)肌肉关节有炎症或肿胀时不宜进行抗阻力训练。

3.体位保持

有的情况下挛缩难以避免,或者在一定的疾病发展 阶段难以避免,如偏瘫患者早期。为了减轻挛缩,或者减 轻挛缩的后果,必须使关节保持在“功能位”。

(1)各关节的功能位:肩关节功能位为外展、前屈、内 旋;肘关节为 屈 曲90°、前 臂 中 立 位;腕 关 节 为 背 伸30°、 桡偏;掌指关节及近远端指间关节为屈曲45°~60°;拇指 与小指为轻度对掌位。下肢各关节的功能位以便于行走 为目标,髋为前屈10°~15°、膝屈5°~10°、踝关节为足底 与胫骨成90°位。

(2)保持功能位的方法:功能位的保持必须是24h连 续进行,必要的治疗时间除外。应 列 入 护 理 计 划 之 中。 预计会发生挛缩时,必须取功能位。对于卧位患者可以 用枕头、毛毯等软性织物保持关节的固定。对于有明显 挛缩倾向的患者可用石膏或塑料夹板矫形器。卧于硬床 可以减少屈髋、膝挛缩的机会。足底垫板或用踝托可以 预防足下垂。

4.热疗

通常在主动或被动运动之前进行热疗,目的在于镇 痛、松弛肌肉、减少胶原的黏弹性。几乎各种热疗法均曾 被采用,包括传导热的水疗、蜡疗、泥疗;辐射热的红外线 与热空气浴;内生热的高频电疗与超声。用分米波凹槽 型辐射器的加热最深,宜于大关节。 但是,热的作用并不十分简单。加温到40℃~43℃ 可以减少胶 原 的 黏 弹 性,增 加 其 伸 展 性,减 少 运 动 的 阻 力。但是,加温 到65℃时可以使胶原晶态结构破坏,缩 短2/3。关节加热后关节液中透明质酸增加,软 骨 的 破 坏增加。故热疗对结缔组织的影响仍有不同意见,有待 进一步研究。

5.药物治疗

既然挛缩的实质是新生胶原的异常,近年对胶原代 谢的研究进展加速。研究了许多药物干预胶原的合成, 加速胶原的降解以防治挛缩,这些药物多属试验阶段,尚 无公认的可以广泛使用者。一般可以归类如下:

(1)影响活性类药物:秋水仙碱和长春碱均可抑制成 纤维细胞微管的形成,细胞松弛素 B可使成纤维细胞的 微丝断裂,因而使之不能收缩。但此类药物只对肌成纤 维细胞所致挛缩有效,对制动引起的挛缩无效,而且毒性 太大,不能临床应用。

(2)影响转录类药物:造成挛缩的胶原组织合成需有 一个转录的变化过程。糖皮质激素(氢化可的松和去炎 松)和干扰素可以抑制此过程,防止挛缩形成。但是糖皮 质激素也有不利影响,它可以刺激血管平滑肌合成胶原。

(3)影响合成类药物:一些氨基酸类似物可以代替氨 基酸参与合成胶原链,从而破坏胶原合成。此类氨基酸 有顺羟化 L脯 氨 酸 等。脯氨酸和赖氨酸羟化酶的抑制 剂也可抑制胶原合成。

(4)细胞内降解类药物:如 前 列 腺 素 E 可 以 加 强 胶 原分子在细胞内降解。

(5)影响分泌类药物:秋水仙碱抑制成纤维细胞分泌 胶原。

(6)影响成熟类药物:原胶原肽酶抑制剂阻止原胶原 分子的成熟。

(7)影响交联类药物:β对氨丙腈(βAPN)和 青 霉 胺 抑制细胞外赖氨酸氧化,使之不能交联成不溶于水的纤 维。此药曾用于硬皮病和肌腱粘连。但全身应用的毒性 太大,只能局部应用。

(8)影响降解类药物:新合成的胶原例行有一部分在 细胞内降解。在细胞外只有胶原酶能降解之,且必须有 适当的温度和pH 值。秋水仙碱能促进胶原的分解。去 炎松可加速胶原的分解。

6.手术治疗

对于严重的挛缩不得不手术治疗,正确的手术治疗 效果快而可靠。但是,错误的手术治疗反而加重功能障 碍,而且在手术治疗前后仍然必须使用一切康复手段,以 减小手术的侵害,增加手术的效果。常用的手术有:粘连 松解(包括关节外和关节内的松解,应防止术后再粘连); 肌腱延长(适 于 跟 腱 挛 缩 等)。但肌腱延长并不增加肌 力,反而可丢失1级肌力,使用不当时能使病情恶化。如 有的患者跟腱延长手术后可能使步行能力下降,反而不 如术前,因为手术可使小腿三头肌腱松弛,使跖屈时肌无 力加重,减小足趾步行的能力。

© 版权声明
THE END
喜欢就支持一下吧
点赞2 分享
评论 抢沙发

请登录后发表评论