吞咽功能障碍

(一)主要表现

吞咽功能障碍是脑卒中常见的合并症之一,其发生 率高达16%~604%,可造成水和其他营养成分摄入不 足,易出现咽下性肺炎,甚至窒息,即使为轻度,对饮食生 活的乐趣、发音清晰的交流等也有不利影响。吞咽功能 障碍主要见于球麻痹和假性球麻痹,单侧皮质脑干束受 损者也可出现一过性的吞咽功能障碍。

正常的吞咽过程可分为三期。口腔期(由口腔至咽 入口处)为随意运动;咽期(由口咽到食管入口处)为反射 运动;食管期(由食管入口至胃)为蠕动运动。脑卒中患 者为口腔期和咽期障碍。因口唇、颊肌、咀嚼肌、舌及软 腭等麻痹,食物从口唇流出,不能被充分咀嚼和搅拌,不 能保存在固有口腔并形成食团,舌不能充分上举,口腔内 压不能充分升高,食团难以向咽部移动,食管入口处肌肉 运动障碍,造成入口开大不全等,阻碍食物进入食管。咽 反射差,软腭上抬及喉头上抬不良等导致食物逆流入鼻 腔或误入气管。

对疑有吞咽障碍者重点检查三叉神经、面神经、舌咽 神经、迷走神经及舌下神经有无障碍。在临床上可通过 饮水试验和咽唾沫试验进行简单筛选。因30%~40% 的吞咽障碍患者无呛咳,必要时可行视频荧光造影检查。 对意识障碍者,先采用非经口摄取营养的方法,同时 预防颈部的伸展位挛缩。一旦意识清楚且病情稳定,能 服从指示,可进行相应的检查,判断有无吞咽功能障碍。

(二)处理方法

1. 间接吞咽训练

患者意识清楚,可取坐位者,即可开始吞咽训练。

(1)基础训练:口腔颜面肌及颈部屈肌的肌力强化, 颈部及下颌关节活动度训练,改善运动及降低有关诸肌 和全身肌肉痉挛的训练。

(2)改善咽反射的训练:用冷冻的湿棉签反复刺激软 腭及咽后壁。

(3)闭锁声门练习:患者双手压在桌子上或墙壁上的 同时,训练大声发“啊”。训练随意地闭合声带,可有效地 防止误咽。

(4)声门 上 吞 咽:包括让患者充分吸气、憋 住、咽 唾 液,其后呼气,最后咳嗽等一连串训练。这是利用停止呼 吸时声门闭锁的原理,最后咳嗽是为了排出喉头周围残 存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。

2.进食训练

一般在患者神志清楚、病情稳定、有咽反射,并可随 意充分地咳嗽后就可练习进食。

(1)进食的体位:躯干后倾位误咽少,程度轻,故刚开 始练习进食时,以躯干后倾轻度颈前屈位进食为好。在 偏瘫者,健侧在下的侧卧位,颈部稍前屈易引起咽反射, 多可减少误咽。另外,颈部向患侧旋转可减少咽部食物 残留。

(2)阶段性进食训练:选择训练用食物要考虑到食物 形态、黏度、表面光滑度、湿度、流动性、需咀嚼程度、营养 成分含量及患者的喜好等。液状食物易于在口腔移动, 但对咽刺激弱,易出现误咽;固态食物需充分咀嚼、搅拌, 不易移至咽部,易加重口腔期障碍,但易于刺激咽反射, 误咽少。既容易在口腔内移动又不易出现误咽的是均质 胶冻状样或糊状食物,如蛋羹、面糊、果冻等。一般选用 上述种类的食物进行训练为佳,逐渐过渡到普食和水。

(3)进食量:一口进食量以1小汤匙为宜,进食速度 不易过快,每进食一小食团后,要反复吞咽数次,应注意 酸性和含脂肪多的食物吸入易发生肺炎。

(4)应定时进行口腔护理,防止食物残渣存留,保持 口腔卫生。误咽唾液也是常见的吸入性肺炎的原因。为 防止食道反流误吸,在餐后应保持数十分钟坐位。吞咽 功能障碍者摄入不足,早期易出现水电解质紊乱,以后逐 渐出现低蛋白等营养不良表现,应密切观察患者的营养状况。对摄入不足者应通过鼻饲等补充。

吞咽功能障碍经1个月左右的训练,90%以上可经 口进普食。肺感染和窒息是其常见的死亡原因。

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