吞咽功能障碍

（一）主要表现

吞咽功能障碍是脑卒中常见的合并症之一，其发生 率高达１６％～６０４％，可造成水和其他营养成分摄入不 足，易出现咽下性肺炎，甚至窒息，即使为轻度，对饮食生 活的乐趣、发音清晰的交流等也有不利影响。吞咽功能 障碍主要见于球麻痹和假性球麻痹，单侧皮质脑干束受 损者也可出现一过性的吞咽功能障碍。

正常的吞咽过程可分为三期。口腔期（由口腔至咽 入口处）为随意运动；咽期（由口咽到食管入口处）为反射 运动；食管期（由食管入口至胃）为蠕动运动。脑卒中患 者为口腔期和咽期障碍。因口唇、颊肌、咀嚼肌、舌及软 腭等麻痹，食物从口唇流出，不能被充分咀嚼和搅拌，不 能保存在固有口腔并形成食团，舌不能充分上举，口腔内 压不能充分升高，食团难以向咽部移动，食管入口处肌肉 运动障碍，造成入口开大不全等，阻碍食物进入食管。咽 反射差，软腭上抬及喉头上抬不良等导致食物逆流入鼻 腔或误入气管。

对疑有吞咽障碍者重点检查三叉神经、面神经、舌咽 神经、迷走神经及舌下神经有无障碍。在临床上可通过 饮水试验和咽唾沫试验进行简单筛选。因３０％～４０％ 的吞咽障碍患者无呛咳，必要时可行视频荧光造影检查。 对意识障碍者，先采用非经口摄取营养的方法，同时 预防颈部的伸展位挛缩。一旦意识清楚且病情稳定，能 服从指示，可进行相应的检查，判断有无吞咽功能障碍。

（二）处理方法

1. 间接吞咽训练

患者意识清楚，可取坐位者，即可开始吞咽训练。

（１）基础训练：口腔颜面肌及颈部屈肌的肌力强化， 颈部及下颌关节活动度训练，改善运动及降低有关诸肌 和全身肌肉痉挛的训练。

（２）改善咽反射的训练：用冷冻的湿棉签反复刺激软 腭及咽后壁。

（３）闭锁声门练习：患者双手压在桌子上或墙壁上的 同时，训练大声发“啊”。训练随意地闭合声带，可有效地 防止误咽。

（４）声门 上 吞 咽：包括让患者充分吸气、憋 住、咽 唾 液，其后呼气，最后咳嗽等一连串训练。这是利用停止呼 吸时声门闭锁的原理，最后咳嗽是为了排出喉头周围残 存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。

2.进食训练

一般在患者神志清楚、病情稳定、有咽反射，并可随 意充分地咳嗽后就可练习进食。

（１）进食的体位：躯干后倾位误咽少，程度轻，故刚开 始练习进食时，以躯干后倾轻度颈前屈位进食为好。在 偏瘫者，健侧在下的侧卧位，颈部稍前屈易引起咽反射， 多可减少误咽。另外，颈部向患侧旋转可减少咽部食物 残留。

（２）阶段性进食训练：选择训练用食物要考虑到食物 形态、黏度、表面光滑度、湿度、流动性、需咀嚼程度、营养 成分含量及患者的喜好等。液状食物易于在口腔移动， 但对咽刺激弱，易出现误咽；固态食物需充分咀嚼、搅拌， 不易移至咽部，易加重口腔期障碍，但易于刺激咽反射， 误咽少。既容易在口腔内移动又不易出现误咽的是均质 胶冻状样或糊状食物，如蛋羹、面糊、果冻等。一般选用 上述种类的食物进行训练为佳，逐渐过渡到普食和水。

（３）进食量：一口进食量以１小汤匙为宜，进食速度 不易过快，每进食一小食团后，要反复吞咽数次，应注意 酸性和含脂肪多的食物吸入易发生肺炎。

（４）应定时进行口腔护理，防止食物残渣存留，保持 口腔卫生。误咽唾液也是常见的吸入性肺炎的原因。为 防止食道反流误吸，在餐后应保持数十分钟坐位。吞咽 功能障碍者摄入不足，早期易出现水电解质紊乱，以后逐 渐出现低蛋白等营养不良表现，应密切观察患者的营养状况。对摄入不足者应通过鼻饲等补充。

吞咽功能障碍经１个月左右的训练，９０％以上可经 口进普食。肺感染和窒息是其常见的死亡原因。