脑卒中后肢体痉挛的原因和治疗方法

一、肌张力产生的机理及偏瘫痉挛的原因

人体要执行准确的随意运动，还必须维持正常的肌张力和姿势。牵张反射是产生和维持肌张力的基础反射，人体只有具备合适的肌张力才能维持一定的姿势。牵张反射是指当肌肉被动牵拉时引起梭内肌收缩，其传入冲动经后根进入脊髓，激动脊髓前角运动α神经元而使梭外肌收缩，肌张力增高。维持肌张力的初级中枢在脊髓，但又受到脊髓以上的中枢调节。脑部多个区域（如大脑皮质、前庭核、基底节、小脑和脑干网状结构等）可分别通过锥体束、前庭脊髓束或网状脊髓束等对牵张反射起着易化或抑制作用。锥体束和前庭脊髓束主要起易化作用，而网状脊髓束主要起抑制作用，从而形成一组随意肌调节的完善反馈系统，使各种随意运动执行自如。正常情况下，这种易化和抑制作用保持着平衡，维持正常的肌张力，脑卒中后脊髓以上中枢受到不同程度的破坏，抑制作用减弱；同时，由于没有及时进行良肢位的摆放，患侧肢体处于被动牵拉的体位而引起牵张反射活跃，导致脑休克期过后逐渐出现异常肌张力。偏瘫患者试图随意运动时异常肌张力出现，造成肌肉痉挛，不能按照自己的意愿完成运动，出现连带运动，甚至由于牵张反射亢进而出现痉挛状态。痉挛是上运动神经元损伤的表现之一，它包括肌张力增高、腱反射活跃、肌阵挛和反射性反应区域扩大，此外，还伴有原始低级反射的出现。痉挛被定义为速度依赖的紧张性牵张反射过度活跃，它是卒中后病人一个最重要的损害，由于挛缩限制了受累关节的活动或者出现疼痛，将会妨碍康复，而且可能限制了病人的恢复潜力。

近年来，国外有学者通过对痉挛和僵硬肌肉的研究认为肌肉纤维的变性是主要原因。总之，脑卒中后痉挛是否出现，出现在哪些部位，除了与损伤的部位、范围、程度等直接相关外，外界的刺激也是一个重要的因素。同时，痉挛不可能作为单一的症状出现，除牵张反射活跃外，被动运动阻力增加，刻板的共同运动等都是痉挛的成分，实际上，脑卒中后痉挛的出现包含神经因素和非神经因素等复杂原因。

二、肌张力评价

1.正常肌张力的特征

肌肉的外观应具有中等硬度和一定的弹性，保持特定的形态。肢体近端关节可以有效地进行主动肌与拮抗肌同时收缩，使关节固定，能够维持主动肌与拮抗肌之间的平衡，具有完成抗重力及外界阻力的运动能力，在需要的情况下，具有可以完成某肌群的协同运动，也可以完成某块肌肉独立运动功能的能力。被动运动时具有一定的弹性和轻度的抵抗，将肢体被动地放在空间的某一位置上，突然松手时，肢体有保持肢位不变的能力。

2.肌张力降低时的特征

轻度降低时，肌张力低下，关节固定时主动肌与拮抗肌能够同时收缩；若将肢体放在可下垂的位置并放开时，肢体具有短暂的抗肢体重力的能力；肌力低下，不能完成功能性动作。
中到重度肌张力降低时，肌张力明显低下或消失，不能完成主动肌与拮抗肌的同时收缩；将肢体放在抗重力位并放开后，患肢迅速下落；稍有或者无克服重力进行移动的能力，不能完成功能动作。

3.肌张力增高（痉挛）的特征

锥体束损害导致的肌张力增高表现为全关节活动范围中不均等的增高，如“折刀样”改变。锥体外系损害导致的肌张力增高表现为全关节活动范围中均等的增高，如“齿轮样”或“铅管样”改变。

轻度痉挛时，患者不能主动完成全关节活动范围的运动，主动肌与拮抗肌张力的均衡遭到破坏，选择性动作能力低下，精细动作不灵活或者不能完成，但是粗大运动可以正常协调地进行。检查时阻力并不高，通过被动运动可以诱发轻度的牵张反射，在全关节活动范围的后1/4处才出现抵抗力。

中度痉挛时，患者只能完成某些粗大运动，且转费力，同时伴有不协调的动作，主动肌与拮抗肌张力显著不平衡。检查时阻力明显升高，通过被动运动时出现中等强度的牵张反射，在全关节活动范围的后1/2处即出现抵抗力。

重度痉挛时，患者不能完成全关节活动范围的被动运动，严重者完全丧失主动动作。检查开始时就出现很强的牵张反射，在全关节活动范围的前1/4处，甚至全关节范围出现抵抗力。三、脑卒中后痉挛的常用评定方法

脑卒中痉挛的评定方法主要有：改良Ashworth量表、临床痉挛指数、神经生理评定方法、生物力学评定方法、痉挛频率量表、股内收肌张力量表和Tardieu量表。临床康复中常用的是改良Ashworth量表和临床痉挛指数。改良Ashworth量表能够定量评定痉挛的程度，但是忽略了与痉挛发生密切相关的腱反射和阵挛。临床痉挛指数由加拿大学者Levin和Hui-Chan在20世纪90年代提出，主要用于中枢神经损伤后下肢痉挛的评定。结果判定：0～9分，轻度痉挛；10～12分，中度痉挛；13～16分，重度痉挛（见下表）。

四、痉挛对偏瘫康复的影响

痉挛对偏瘫康复的影响不能一概而论。对偏瘫患者来说，适度的痉挛可以延缓肌肉萎缩，促进血液回流，防止肢体水肿，预防深静脉血栓，防止骨质疏松，维持坐姿、转移、站立和行走。严重的痉挛则会阻碍随意运动的恢复及获得正常的运动模式，影响运动的协调性，导致关节挛缩和变形，阻碍日常生活能力的自理；个别患者还会因关节挛缩变形，造成局部卫生差，甚至皮肤破溃。

五、痉挛的治疗

1.去除引起痉挛的原因

许多因素可以引起或者加重痉挛，如心理因素、疼痛、炎症、皮肤破溃、受凉等，临床中要注意这些可能的因素，并加以清除。

2.抗痉挛肢位的运用

卧位时采用良肢位摆放；坐位时，两肩与躯干对称，躯干伸直，骨盆直立，上肢置于胸前的轮椅桌上；必要时加以抗痉挛支具。

3.抑制痉挛常用的方法

（1）抗痉挛手法：拇指控制，即压鱼际肌→大拇指→四指。
（2）被动牵拉患侧上肢。
（3）患侧负重：目的是稳定关节，使肌张力正常化，提供本体感觉输入。
（4）肩胛向前伸，双侧同时向前。
（5）躯干旋转：向健侧推巴氏球，患侧腿不能动。
（6）正确的训练方案：完全被动运动→辅助主动运动（辅助量大）→辅助主动运动（辅助量小）→主动运动（姿势控制）→主动运动（随意运动）→输入正确的运动模式，禁止过力运动。

4.抗痉挛药物

临床常用的口服抗痉挛药物有巴氯芬、替扎尼定、地西泮、丹曲林和乙哌立松，如果疗效不佳或者是痉挛状态则用肉毒素（BTX）注射疗法。口服药物方便，相对价格低廉，肉毒素注射疗效肯定，价格相对昂贵。

（1）五种口服抗痉挛药物的特征比较见下表。

（2）痉挛状态肉毒毒素（BTX）注射治疗：肉毒毒素是由革兰阳性厌氧细菌、肉毒梭菌产生的细菌外毒素，可分为A～G7型，C型又分为C1和C2两个亚型。20世纪70年代，在美国BTX-A即用于临床，1980年FDA批准上市；我国兰州生物制品研究所研制成功的CBTX-A（1993），1997年已上市；在欧洲有不同效能的BTX，即B与F型。目前，国内制剂主要是兰州生物制品研究所研制的CBTX-A（Chinese Botulinum Toxin Type A）针剂。

作用机制：该肉毒毒素经注射后进入细胞，其轻链（L）经由锌-依赖SNAP-25（一种实触前膜蛋白）水解作用而阻止囊泡释放乙酰胆碱（Ach），从而达到化解痉挛的目的。BTX对Ach量子性释放的阻滞作用可达数个月，注射后一般72小时起效，疗效维持36个月。

注射方法：用生理盐水将肉毒毒素（BTX-A）稀释为浓度25～50U/ml，确定注射部位后常规消毒，将药液缓慢注射入肌肉内，每个部位约1ml。注射剂量取决于痉挛肌肉的大小、痉挛的程度，一般每次剂量不超过400U，两次间隔不超过3个月。

临床确定注射点的方法主要有两种：体表标志法和肌电定位法。体表标志法是指选取痉挛最明显肌肉的肌腹部位作为注射点；肌电定位法是指采用带有肌电图仪的专门的肉毒素注射针头，以最小的电流刺激，仍能看到靶肌肉收缩，就可在此点进行注射。

不良反应：可有出血、碰伤、肌肉疼痛、局部萎缩、流感样全身不适，发生率比较低，一般为可逆性。妊娠、喂乳、肌病、重症肌无力、服用氨基糖甙类药、感染、发炎或对该药过敏者均为禁忌证。血液病、不合作者，相对禁忌应用。

5.其他抗痉挛方法

其他抗痉挛方法还有蜡疗、中药浸泡和针刺。①蜡疗是将医用石蜡熔化后，用刷子涂抹于患者痉挛的肢体，或者将熔化好的蜡块覆于痉挛的肢体上，每次25～30分钟，每日1次。②中药浸泡：将痉挛的肢体浸泡于熬制好的中药液中，每次25～30分钟，每日1次。中药以活血化瘀、消肿解痉为主，常用的中药有伸筋草30g、透骨草30g、王不留行30g、鸡血藤30g、木瓜20g、红花15g、艾叶15g、防风15g、川椒20g、独活20g、羌活20g、桂枝15g、桑枝15g、桑寄生30g。③针刺治疗对痉挛的作用报道较少，主要集中在“拮抗肌针刺法”。