情绪障碍的康复训练和针灸治疗

一、卒中患者的心理变化过程

一般正常人在遭受脑卒中的打击后，因为正常的生活被改变，甚至将终生残疾，从心理的认知、情绪和行为等方面产生一系列的变化。目前有学者提出无知期、震惊期、否认期、抑郁反应期、依赖期和适应期六个阶段学说，用来说明卒中患者一般的心理变化过程。

1.无知期

无知期是指一个人遭受脑卒中的打击致身体功能出现障碍后，没有意识到自己真实病情的严重性，认为病情不重，现代医学如此发达，经过一段时间的治疗就可以痊愈。这一阶段持续的时间与患者的年龄、阅历、文化程度、职业以及医学知识的了解程度有关，一般持续数天到1个月。

2.震惊期

患者经过一段时间的治疗后，听到或者意识到自己病情的严重程度，心理上难以适应，表现为头脑空白，思维迟钝，表情惊讶，一时不知所措。震惊期一般出现在无知期之后，持续时间数秒钟到数小时。

3.否认期

患者经过震惊期的打击后，往往下意识地否认已经发生的事实。多数偏瘫患者用健侧的手去挪动、抓挠偏瘫侧的肢体，甚至抓破自身。同时，患者不相信自己的病情不能痊愈，四处向有关专家咨询病情，不加分析地收集治疗的信息，坚信自己的病一定能够治好。

4.抑郁反应期

患者完全意识到自己病情的严重性和可能的结果后，对自己将来的生活产生负面评价，出现忧虑。当病情好转不明显或者反复发作时，患者会出现情绪低落，心情压抑，对外界事物失去兴趣，不愿意与人交流，出现自杀念头，甚至自杀行为。

5.依赖期

患者经过一段时间的治疗后，抑郁症状减轻，情绪趋于稳定，能够被动接受疾病和造成的后果，但在生活上过多地依赖他人，不愿积极进行康复训练和干自己能够独立完成的工作，总希望有人陪伴，无回归社会的愿望。

6.适应期

指经过上述几个阶段后，患者能够以积极的心态面对生活，生活规律，行为独立，主动参与家庭和社会生活。

在这些心理变化过程中，最常见和最主要的情绪问题是抑郁和焦虑。下面主要介绍脑卒中后抑郁和焦虑的临床表现及药物和针刺治疗方法。

二、卒中后抑郁和焦虑的临床表现

卒中后抑郁和焦虑是最常见、最严重的情感障碍，也是影响康复的重要因素之一。卒中后抑郁（PSD）以持续情感低落、兴趣减退、睡眠障碍、体重减轻为主要特征。卒中后焦虑（PSA）以恐惧、紧张、坐卧不安、心神不宁为主要特征。据统计，脑卒中后焦虑的发病率为20％～30％，抑郁的发病率为20％～79％，但临床中抑郁与焦虑往往同时存在，容易被漏诊。抑郁和焦虑症的临床筛查量表较多，最常用的评价量表是汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）（见表1、2）。

结果解释：总分小于8分，没有抑郁症状；8～20分，可能有抑郁症；21～35分，肯定有抑郁症；大于35分，严重抑郁症。

结果解释：总分小于7分，没有焦虑症状；超过7分，可能有焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过21分，可能有明显焦虑；超过29分，可能有严重焦虑。

三、卒中后抑郁和焦虑的治疗

卒中后抑郁和焦虑对康复有较大的影响，主要表现为：轻者注意力下降，学习和执行功能损害，康复训练任务无法完成；严重者将阻碍患者的认知功能、偏瘫肢体功能及日常生活能力的恢复，有些患者会产生自杀念头，甚至自杀。据统计，卒中后抑郁患者的死亡率是非抑郁患者的3.5倍，因此，早期预防或成功干预可以提高患者的生存率，降低死亡率，促进康复，降低费用，改善生存质量。近年来，越来越多的学者认为，对卒中后抑郁和焦虑进行早期积极治疗是非常必要的。目前的治疗方法主要有针对原发病治疗、心理治疗、抗抑郁或者焦虑的药物及其他治疗（包括针灸）。每种治疗各有利弊，心理治疗与抗抑郁剂应同时运用。

1.西药

卒中后抑郁的药物治疗有传统的杂环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂，以及新型抗抑郁药物（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）。其中，杂环类抗抑郁药包括三环类抗抑郁药（如阿米替林、去甲替林、去甲丙咪嗪）和四环类抗抑郁药（如麦普替林、米胺色林）。新型抗抑郁药物比四环类抗抑郁药的抗抑郁作用和镇静作用更强，副作用相对较轻，主要副作用为口干、眩晕、视力模糊、嗜睡、便秘、体重增加，皮疹较为多见，心脏的毒性作用较小，偶有癫痫发作。目前卒中后患者一般不再选用杂环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂（苯已肼、异卡波肼）。临床抗抑郁首选5-羟色胺再摄取抑制剂，常用的有氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林及氟伏沙明五种。

卒中后焦虑的药物治疗，传统的苯二氮卓类、三环类应用广泛且有效，但有许多不良反应。5-羟色胺再摄取抑制剂因为安全有效，已经成为间歇性焦虑发作的首选药物。

2.针刺治疗

对于卒中后的情绪问题，中医辨证多为元神受损，肝郁气滞。治宜健脑调神，理气疏肝。常用的穴位有：大椎、四神聪、上星、鸠尾、悬钟、肝俞、太冲。

此外，还可以针刺耳穴：神门、脑点、肝、皮质下。或者在心经、肝经、脾经、任脉、督脉等经脉的穴位上注射当归注射液，或者苯巴比妥钠。