吞咽障碍的康复训练与针灸治疗

一、概述

脑卒中后吞咽障碍是指由于与吞咽有关的神经损伤,导致吞咽的一个或多个阶段出现各种症状的一组临床综合征。吞咽是复杂而又刻板的序列感觉运动,吞咽运动的完成需要感觉及运动双方面的协调。正常人每天平均进行有效的吞咽1000余次,参与吞咽动作的有5对颅神经,大约有25对肌肉。脑卒中后由于假性球麻痹或者真性球麻痹,导致吞咽肌肉麻痹,肌张力增高,咽反射减弱、迟缓,患者出现流口水、构音障碍、进食呛咳、湿性啰音、反复肺部感染、体重下降、口腔失用等异常表现,即可诊断为吞咽障碍。中医将其归为“喉痹”的范畴。

二、脑卒中所致的吞咽障碍危害

脑卒中所致的吞咽障碍危害主要表现在:出现误吸食物或者水进入气道,引起吸入性肺炎、呛咳,甚至有窒息的危险;食物、水分摄入不足,引起营养不良和脱水。研究发现,卒中后43%~54%的患者出现误吸,误吸的常见表现为咳嗽、气促、音质改变等,部分患者没有临床症状,出现隐匿性误吸;约37%的误吸患者发展成为吸入性肺炎,肺炎是脑卒中患者死亡的常见原因之一。由于卒中后的高代谢状态和进水困难,患者往往出现营养不良和水、电解质紊乱。

三、吞咽障碍的分类

吞咽障碍按照病因分为真性球麻痹和假性球麻痹。
按照吞咽时相分为口腔期障碍、咽期障碍和食管期障碍。

1.真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别要点(见下表)

图片[1]-吞咽障碍的康复训练与针灸治疗-白衣超人

2.真、假性球麻痹摄食-吞咽障碍的区别

假性球麻痹摄食-吞咽障碍由双侧皮质核束受损引起,在摄食-吞咽准备期、口腔期障碍严重,咀嚼、食块形成,食块移送困难。但吞咽反射仍有一定程度的存留,虽然移至咽部期后吞咽反射表现迟缓,然而一旦受到诱发,其后的吞咽运动会依次进行。这种时间差会引发误咽。由于常并发高级脑功能障碍,其症状有:不知进食顺序,重复相同的动作,进食中说话而使误咽危险加大,容易忽略餐桌一侧的食物,舌部和咬肌功能正常却无法吞咽塞入口内的食物。

真性球麻痹由损害脑干延髓吞咽中枢的病灶引起,摄食-吞咽障碍主要发生在咽部期,吞咽反射的诱发极其微弱甚至消失。在先行期、准备期甚至口腔期没有障碍或障碍轻微,误咽情况往往较为突出。由于喉部抬高不够,且食管入口处扩张状况不好,环状咽肌不够松弛,导致食块在咽部滞留,常发生吞咽后的误咽。

3.口腔期、咽期和食管期吞咽障碍的不同表现

(1)口腔期:咀嚼无力,食物不能向后推动,从口角流出,或者存于颊肌与牙床之间,或者从鼻腔中流出,许多患者同时伴有流涎且不能自控。
(2)咽期:主要是误吸,食物或者水进入气道,患者可出现咳嗽、气短、吞咽后频繁清嗓或者音质改变。部分患者没有临床症状,易出现隐匿性误吸。
(3)食管期:决定于食管肌的肌力和肌张力。如果肌力减弱,食物无法下推到胃,形成机械性梗阻;如果肌张力异常,可引起食管痉挛。

四、吞咽障碍常用的检查方法

1.反复唾液吞咽测试(RSST)

方法:被检查者原则上应采取坐位,如果不能采取坐位,半坐位也行。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处,让其尽量快速反复吞咽,喉结及舌骨随着吞咽运动,越过手指,向前上方移动再复位,确认这种上下运动的强度及距离。当口腔干燥而不能吞咽时,可用1ml水湿润舌头。如30秒以内能空吞咽3次,则认为进食是可能的;如能空吞咽0~1次,说明进食有问题。此方法不需要特殊的器具,且在短时间内能完成,既经济又安全。

2.饮水测试

测试方法:让患者在坐位状态下,饮30ml常温水,观察水全部饮完的状况及时间。能1次饮完,无呛咳、停顿(5秒以内);分2次饮完,但无呛咳、停顿;能1次饮完,但有呛咳;尽管分2次饮完,但有呛咳;有呛咳,全部饮完有困难。
评估标准:5秒以内1次饮完为正常;1次饮完,在5秒以上或分2次饮完为可疑;达不到上述标准为异常。

3.VE评定法

即电视内窥镜检查法,将软性内窥镜末梢放置在软腭上,给予患者用亚甲蓝染色的水、老酸奶及一小块面包,观察吞咽相关的解剖结构、吞咽反射的启动情况、有无咽腔食物残留及会厌下气道染色。

4.VF评定法

即电视荧光镜检查评定法,是指使用X线透视装置,让患者保持坐位,在正常进食姿势下分别吞咽加有钡造影剂的1ml水、3ml水、5ml水、一勺老酸奶及一小块面包。然后观察其从口腔到咽喉、食道的移动情况,即有无呛咳、有无误咽、有无食物残留情况(如果1ml水即误吸入肺中,3ml、5ml水就不用再做了)。目前VF评定法是评估吞咽机制、确定吞咽障碍的“金标准”(见下图)。

图片[2]-吞咽障碍的康复训练与针灸治疗-白衣超人

五、吞咽障碍常用的康复训练方法

1.颈部放松

头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动,降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部,可防止误咽。
方法:前后左右放松颈部,或做颈部左右旋转运动以及提肩、沉肩运动,重复此运动。

2.口腔周围肌肉的运动训练

吞咽障碍患者常常存在口腔周围肌肉无力的问题,无法进行正常的咀嚼,并形成食团。常用的训练方法主要包括口唇张合训练、下颌开合训练和舌部运动。

(1)口唇张合训练:此项训练针对口轮匝肌无力的患者。可以先让患者面对镜子,独立进行紧闭口唇的练习,如果不能完成,治疗师按摩并放松患者口唇周围肌肉,然后帮助患者完成紧闭口唇的训练。当患者可以自己闭拢口唇时,治疗师让患者用口抿住压舌板,然后往外拔,患者尽量使之不被拔出,以此来训练口唇闭锁,这样有助于增强口轮匝肌的肌力。

(2)下颌开合训练:让患者张口、闭口,不能完成时治疗师辅助患者完成。如果肌肉高度紧张,咬反射残留时,可对高度紧张的肌肉进行冷刺激、按摩和牵伸疗法,使咬肌放松。如果咬肌张力低下,可对咬肌进行振动刺激和轻拍,也可以针刺咬肌所在部位的穴位,如颊车、下关等。

(3)舌部运动:当患者的舌部伸展不充分时,治疗师可用纱布轻轻包住舌尖并用力向外拉,然后让患者往后收缩舌部,使舌部前后运动。拉出动作有困难时,可用勺子凸面压迫舌背以使舌平展,使舌头慢慢一点点地向外伸出。舌尖运动不良时,边用勺子凹面压迫舌部侧前方,边交互进行左右运动训练。舌部能够进行自主运动后,让舌尖向外推压舌板或者脸颊内部。

3.冰冻柠檬棉棒刺激法

此方法针对吞咽反射减弱或消失的情况。

方法:用冰冻柠檬棉棒刺激软腭、咽后壁及舌后部等部位,应大范围(上下、前后)、长时间刺激,并慢慢移动棉棒前端。左右相同部位交替进行,最好在上、下午各进行20~30次。当患者可以经口进食时,在进食前用冰冻柠檬棉棒进行口腔内清洁,既能提高口腔内的敏感度,又能提高对摄食-吞咽的注意力,从而减少误咽。如果患者流涎较多,可用冰冻柠檬棉棒或者其他冰冷的东西从外面刺激麻痹侧唾液腺,每次5~10分钟,皮肤稍稍发红即可,1日次。

4.发声、构音训练

许多患者吞咽障碍和构音障碍往往并存,通过构音训练可以改善吞咽器官的功能,改善声带运动、鼻咽腔闭锁功能,防止食物从鼻腔流出。
常用的方法有:练习发元音,并且尽可能拉长时间;把吸管放入装有水的杯子里,练习吹泡;练习吹蜡烛。

5.呼吸训练

正常吞咽时,喉头上举使气道封闭,呼吸停止,而吞咽障碍患者有时会在吞咽时吸气,引起误咽。另外,有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱,无法完全咳出误咽物,所以吞咽障碍患者训练时需要同时进行呼吸训练。通过训练可以调节呼吸节奏,延长呼气时间,使呼气平稳。常用的呼吸训练方法有:

(1)腹式呼吸:患者仰卧,屈膝,鼻吸气,以口呼气,吸气时给予向上方膈部的阻力;也可在腹部放上1~2kg的沙袋。

(2)缩口呼气:缩紧口部,尽最大努力呼气,有助于增大一次换气量,减少呼吸次数和每分钟换气量。

6.强化声门闭锁法

两手用力推墙壁或桌子,同时发长音“啊”。原理是:正常人当胸廓固定、上肢着力时,两侧声带会有力接触。

7.咳嗽训练

吞咽障碍患者由于肌力和体力下降,声带麻痹,咳嗽会变得无力,无法咳出误咽的食物。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。

8.吞咽模式训练

通常情况下,食物通过咽部的瞬间,呼吸无意识地停止,食物进入食道后再呼气。但吞咽障碍的患者,由于咽喉肌的麻痹或者痉挛,不能正确完成呼吸和吞咽的时机以致误咽,因而必须让他们把注意力转向有意识的呼吸。

具体方法:
(1)从鼻腔深吸一口气,然后完全屏住呼吸。
(2)空吞咽,也可以在确认口腔内卫生后用少量水来进行训练,吞咽后立即咳嗽。

六、吞咽障碍的针刺治疗

吞咽障碍的针刺治疗,目前按照临床报道有头针、体针、电针、水针、舌针、项针等几种治疗方法,这里重点介绍项针。

1.处方

真性延髓麻痹、进行性延髓麻痹:选取风池、供血、翳明、治呛、吞咽、提咽、头针运动区下2/5。伴面瘫、口唇麻痹者,加翳风、牵正、迎香、夹承浆;伴咀嚼不能者,加下关、颧髎;舌肌无力,不会屈伸者,加舌中、外金津玉液、廉泉;发音不清者,加发音;食物返流者,加治返流。

假性延髓麻痹:选取风池、供血、翳明、治呛、吞咽、廉泉、外金津玉液、头针运动区下2/5。舌体运动不灵、挛缩者,加舌中、舌尖;口唇麻痹者,加地仓、夹承浆、迎香、颊车;伴情感障碍者,加头针情感区。

摄食障碍:可加用电项针疗法,以促其大脑功能恢复,同时加用情感区。

咽憩室:同真性延髓麻痹,严重者可选择手术治疗。

2.项针常用穴位的定位及操作

供血:风池下1.5寸,平下口唇处,向对侧口角方向直刺约1.5寸。

翳明:乳突下缘,翳风与风池连线的中点处,向咽喉部直刺1.5寸。

治呛:位于舌骨与甲状软骨之间,向舌根部直刺0.5寸,捻转5~10秒后出针。

吞咽:舌骨和喉结之间,正中线旁开0.5寸凹陷中。针刺时押手向外推开颈总动脉,针刺向外侧约3分,捻转5~10秒后出针。

提咽:乳突前下缘,下颌骨后缘,向前下方直刺0.5寸,不宜深刺,不留针。

舌中:舌体上面正中处,向舌根方向直刺0.5寸,捻转5~10秒后出针。

外金津玉液:廉泉旁开0.5寸,向舌根方向直刺1.2寸,捻转5~10秒后出针。

发音:喉结下0.5寸,正中线旁开0.2寸,甲状软骨与环状软骨之间。针刺时向外侧稍斜,0.3~0.4寸深,捻转5~10秒后出针。

治返流:发音下0.3寸,针刺时向内稍斜约0.5寸深,捻转5~10秒后出针。

3.操作

一般每日1~2次,每次留针30分钟,中间行针2次,每次1~2分钟。选取廉泉、外金津玉液、舌中、治呛、吞咽、发音、治返流穴,行针得气后,即刻出针。

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THE END
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