吞咽障碍的康复训练与针灸治疗

一、概述

脑卒中后吞咽障碍是指由于与吞咽有关的神经损伤，导致吞咽的一个或多个阶段出现各种症状的一组临床综合征。吞咽是复杂而又刻板的序列感觉运动，吞咽运动的完成需要感觉及运动双方面的协调。正常人每天平均进行有效的吞咽1000余次，参与吞咽动作的有5对颅神经，大约有25对肌肉。脑卒中后由于假性球麻痹或者真性球麻痹，导致吞咽肌肉麻痹，肌张力增高，咽反射减弱、迟缓，患者出现流口水、构音障碍、进食呛咳、湿性啰音、反复肺部感染、体重下降、口腔失用等异常表现，即可诊断为吞咽障碍。中医将其归为“喉痹”的范畴。

二、脑卒中所致的吞咽障碍危害

脑卒中所致的吞咽障碍危害主要表现在：出现误吸食物或者水进入气道，引起吸入性肺炎、呛咳，甚至有窒息的危险；食物、水分摄入不足，引起营养不良和脱水。研究发现，卒中后43％～54％的患者出现误吸，误吸的常见表现为咳嗽、气促、音质改变等，部分患者没有临床症状，出现隐匿性误吸；约37％的误吸患者发展成为吸入性肺炎，肺炎是脑卒中患者死亡的常见原因之一。由于卒中后的高代谢状态和进水困难，患者往往出现营养不良和水、电解质紊乱。

三、吞咽障碍的分类

吞咽障碍按照病因分为真性球麻痹和假性球麻痹。
按照吞咽时相分为口腔期障碍、咽期障碍和食管期障碍。

1.真性球麻痹与假性球麻痹的鉴别要点（见下表）

2.真、假性球麻痹摄食-吞咽障碍的区别

假性球麻痹摄食-吞咽障碍由双侧皮质核束受损引起，在摄食-吞咽准备期、口腔期障碍严重，咀嚼、食块形成，食块移送困难。但吞咽反射仍有一定程度的存留，虽然移至咽部期后吞咽反射表现迟缓，然而一旦受到诱发，其后的吞咽运动会依次进行。这种时间差会引发误咽。由于常并发高级脑功能障碍，其症状有：不知进食顺序，重复相同的动作，进食中说话而使误咽危险加大，容易忽略餐桌一侧的食物，舌部和咬肌功能正常却无法吞咽塞入口内的食物。

真性球麻痹由损害脑干延髓吞咽中枢的病灶引起，摄食-吞咽障碍主要发生在咽部期，吞咽反射的诱发极其微弱甚至消失。在先行期、准备期甚至口腔期没有障碍或障碍轻微，误咽情况往往较为突出。由于喉部抬高不够，且食管入口处扩张状况不好，环状咽肌不够松弛，导致食块在咽部滞留，常发生吞咽后的误咽。

3.口腔期、咽期和食管期吞咽障碍的不同表现

（1）口腔期：咀嚼无力，食物不能向后推动，从口角流出，或者存于颊肌与牙床之间，或者从鼻腔中流出，许多患者同时伴有流涎且不能自控。
（2）咽期：主要是误吸，食物或者水进入气道，患者可出现咳嗽、气短、吞咽后频繁清嗓或者音质改变。部分患者没有临床症状，易出现隐匿性误吸。
（3）食管期：决定于食管肌的肌力和肌张力。如果肌力减弱，食物无法下推到胃，形成机械性梗阻；如果肌张力异常，可引起食管痉挛。

四、吞咽障碍常用的检查方法

1.反复唾液吞咽测试（RSST）

方法：被检查者原则上应采取坐位，如果不能采取坐位，半坐位也行。检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结及舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动的强度及距离。当口腔干燥而不能吞咽时，可用1ml水湿润舌头。如30秒以内能空吞咽3次，则认为进食是可能的；如能空吞咽0～1次，说明进食有问题。此方法不需要特殊的器具，且在短时间内能完成，既经济又安全。

2.饮水测试

测试方法：让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察水全部饮完的状况及时间。能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内）；分2次饮完，但无呛咳、停顿；能1次饮完，但有呛咳；尽管分2次饮完，但有呛咳；有呛咳，全部饮完有困难。
评估标准：5秒以内1次饮完为正常；1次饮完，在5秒以上或分2次饮完为可疑；达不到上述标准为异常。

3.VE评定法

即电视内窥镜检查法，将软性内窥镜末梢放置在软腭上，给予患者用亚甲蓝染色的水、老酸奶及一小块面包，观察吞咽相关的解剖结构、吞咽反射的启动情况、有无咽腔食物残留及会厌下气道染色。

4.VF评定法

即电视荧光镜检查评定法，是指使用X线透视装置，让患者保持坐位，在正常进食姿势下分别吞咽加有钡造影剂的1ml水、3ml水、5ml水、一勺老酸奶及一小块面包。然后观察其从口腔到咽喉、食道的移动情况，即有无呛咳、有无误咽、有无食物残留情况（如果1ml水即误吸入肺中，3ml、5ml水就不用再做了）。目前VF评定法是评估吞咽机制、确定吞咽障碍的“金标准”（见下图）。

五、吞咽障碍常用的康复训练方法

1.颈部放松

头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部，可防止误咽。
方法：前后左右放松颈部，或做颈部左右旋转运动以及提肩、沉肩运动，重复此运动。

2.口腔周围肌肉的运动训练

吞咽障碍患者常常存在口腔周围肌肉无力的问题，无法进行正常的咀嚼，并形成食团。常用的训练方法主要包括口唇张合训练、下颌开合训练和舌部运动。

（1）口唇张合训练：此项训练针对口轮匝肌无力的患者。可以先让患者面对镜子，独立进行紧闭口唇的练习，如果不能完成，治疗师按摩并放松患者口唇周围肌肉，然后帮助患者完成紧闭口唇的训练。当患者可以自己闭拢口唇时，治疗师让患者用口抿住压舌板，然后往外拔，患者尽量使之不被拔出，以此来训练口唇闭锁，这样有助于增强口轮匝肌的肌力。

（2）下颌开合训练：让患者张口、闭口，不能完成时治疗师辅助患者完成。如果肌肉高度紧张，咬反射残留时，可对高度紧张的肌肉进行冷刺激、按摩和牵伸疗法，使咬肌放松。如果咬肌张力低下，可对咬肌进行振动刺激和轻拍，也可以针刺咬肌所在部位的穴位，如颊车、下关等。

（3）舌部运动：当患者的舌部伸展不充分时，治疗师可用纱布轻轻包住舌尖并用力向外拉，然后让患者往后收缩舌部，使舌部前后运动。拉出动作有困难时，可用勺子凸面压迫舌背以使舌平展，使舌头慢慢一点点地向外伸出。舌尖运动不良时，边用勺子凹面压迫舌部侧前方，边交互进行左右运动训练。舌部能够进行自主运动后，让舌尖向外推压舌板或者脸颊内部。

3.冰冻柠檬棉棒刺激法

此方法针对吞咽反射减弱或消失的情况。

方法：用冰冻柠檬棉棒刺激软腭、咽后壁及舌后部等部位，应大范围（上下、前后）、长时间刺激，并慢慢移动棉棒前端。左右相同部位交替进行，最好在上、下午各进行20～30次。当患者可以经口进食时，在进食前用冰冻柠檬棉棒进行口腔内清洁，既能提高口腔内的敏感度，又能提高对摄食-吞咽的注意力，从而减少误咽。如果患者流涎较多，可用冰冻柠檬棉棒或者其他冰冷的东西从外面刺激麻痹侧唾液腺，每次5～10分钟，皮肤稍稍发红即可，1日次。

4.发声、构音训练

许多患者吞咽障碍和构音障碍往往并存，通过构音训练可以改善吞咽器官的功能，改善声带运动、鼻咽腔闭锁功能，防止食物从鼻腔流出。
常用的方法有：练习发元音，并且尽可能拉长时间；把吸管放入装有水的杯子里，练习吹泡；练习吹蜡烛。

5.呼吸训练

正常吞咽时，喉头上举使气道封闭，呼吸停止，而吞咽障碍患者有时会在吞咽时吸气，引起误咽。另外，有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳出误咽物，所以吞咽障碍患者训练时需要同时进行呼吸训练。通过训练可以调节呼吸节奏，延长呼气时间，使呼气平稳。常用的呼吸训练方法有：

（1）腹式呼吸：患者仰卧，屈膝，鼻吸气，以口呼气，吸气时给予向上方膈部的阻力；也可在腹部放上1～2kg的沙袋。

（2）缩口呼气：缩紧口部，尽最大努力呼气，有助于增大一次换气量，减少呼吸次数和每分钟换气量。

6.强化声门闭锁法

两手用力推墙壁或桌子，同时发长音“啊”。原理是：正常人当胸廓固定、上肢着力时，两侧声带会有力接触。

7.咳嗽训练

吞咽障碍患者由于肌力和体力下降，声带麻痹，咳嗽会变得无力，无法咳出误咽的食物。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。

8.吞咽模式训练

通常情况下，食物通过咽部的瞬间，呼吸无意识地停止，食物进入食道后再呼气。但吞咽障碍的患者，由于咽喉肌的麻痹或者痉挛，不能正确完成呼吸和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转向有意识的呼吸。

具体方法：
（1）从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。
（2）空吞咽，也可以在确认口腔内卫生后用少量水来进行训练，吞咽后立即咳嗽。

六、吞咽障碍的针刺治疗

吞咽障碍的针刺治疗，目前按照临床报道有头针、体针、电针、水针、舌针、项针等几种治疗方法，这里重点介绍项针。

1.处方

真性延髓麻痹、进行性延髓麻痹：选取风池、供血、翳明、治呛、吞咽、提咽、头针运动区下2/5。伴面瘫、口唇麻痹者，加翳风、牵正、迎香、夹承浆；伴咀嚼不能者，加下关、颧髎；舌肌无力，不会屈伸者，加舌中、外金津玉液、廉泉；发音不清者，加发音；食物返流者，加治返流。

假性延髓麻痹：选取风池、供血、翳明、治呛、吞咽、廉泉、外金津玉液、头针运动区下2/5。舌体运动不灵、挛缩者，加舌中、舌尖；口唇麻痹者，加地仓、夹承浆、迎香、颊车；伴情感障碍者，加头针情感区。

摄食障碍：可加用电项针疗法，以促其大脑功能恢复，同时加用情感区。

咽憩室：同真性延髓麻痹，严重者可选择手术治疗。

2.项针常用穴位的定位及操作

供血：风池下1.5寸，平下口唇处，向对侧口角方向直刺约1.5寸。

翳明：乳突下缘，翳风与风池连线的中点处，向咽喉部直刺1.5寸。

治呛：位于舌骨与甲状软骨之间，向舌根部直刺0.5寸，捻转5～10秒后出针。

吞咽：舌骨和喉结之间，正中线旁开0.5寸凹陷中。针刺时押手向外推开颈总动脉，针刺向外侧约3分，捻转5～10秒后出针。

提咽：乳突前下缘，下颌骨后缘，向前下方直刺0.5寸，不宜深刺，不留针。

舌中：舌体上面正中处，向舌根方向直刺0.5寸，捻转5～10秒后出针。

外金津玉液：廉泉旁开0.5寸，向舌根方向直刺1.2寸，捻转5～10秒后出针。

发音：喉结下0.5寸，正中线旁开0.2寸，甲状软骨与环状软骨之间。针刺时向外侧稍斜，0.3～0.4寸深，捻转5～10秒后出针。

治返流：发音下0.3寸，针刺时向内稍斜约0.5寸深，捻转5～10秒后出针。

3.操作

一般每日1～2次，每次留针30分钟，中间行针2次，每次1～2分钟。选取廉泉、外金津玉液、舌中、治呛、吞咽、发音、治返流穴，行针得气后，即刻出针。