脑卒中偏瘫康复的中医针灸理论及名家针法分享

一、中医对脑卒中的认识

脑卒中,中医称之为“中风”,是指一种急性非外伤性脑局部血供障碍引起的局灶性神经损害,又称“急性脑血管意外”。中风的主要临床表现为平素头晕、头痛、耳鸣、目眩、面赤,发病时突然昏倒,不省人事,口眼斜,舌强语謇,半身不遂,牙关紧闭,口噤不开,两手握固,大小便闭,肢体强痉,或者目合口张,鼻鼾息微,手撒肢冷,汗多,大小便自遗,肢体软瘫。中风经过救治,神志清醒后多留有后遗症,如半身不遂、言语不利、口眼斜等。本病的病情有轻重缓急之别,轻者仅限于血脉经络,重者常波及有关脏腑,所以临床常将中风分为中经络和中脏腑两大类。中经络者一般无神志改变而病情较轻,中脏腑者常有神志不清而病情较重。

1.中风的病因病机

中医对中风的认识较早,在《内经》中就有“薄厥”、“偏枯”的论述,《金匮要略》中提出了中风的临床分型,中风的病因以内伤积损为主,即脏腑失调、阴阳偏胜。此后一直到唐宋,中风发病多以内虚邪中立论,唐宋以后多以内风立论。现在大多数学者认为,中风主要是由于正气虚弱,肝风内动,造成心、肝、脾、肾脏腑阴阳失调,再加上五志过极,饮食不节,房劳过度,或外邪侵袭等诱因,致气血运行受阻,肌肤筋脉失于濡养;或者阴亏于下,肝阳暴涨,阳化风动,血随气逆,上冲于脑,蒙蔽清窍致卒然昏仆、半身不遂诸症而发病。本病的病因病机颇为复杂,从临床分析来看,常与以下情况有关:

(1)年龄因素:人体“年四十而阴气自半,起居衰矣”,年老体弱,或久病气血亏损,元气耗伤,脑脉失养。气虚则运血无力,血流不畅,致脑脉瘀滞不通;阴血亏虚则阴不制阳,血随气逆,兼夹痰浊、瘀血而上扰清窍,发为中风。

(2)过于劳累:“阳气者,烦劳则张”,烦劳过度,容易使阳气升张,引动风阳,内风旋动,则气火俱浮,或兼夹痰浊、瘀血而上壅清窍。

(3)饮食不节:过食肥甘醇酒,致使脾胃受伤,脾失运化,痰浊内生,郁久化热,痰热互结,壅滞经脉,上蒙清窍。正所谓“湿土生痰,痰生热,热生风也”(《丹溪心法·中风》)。

(4)心态不佳:对周围的事情过于计较,造成五志过极,七情失调,肝失条达,气机郁滞,血行不畅,瘀结脑脉;暴怒伤肝则肝阳暴张,或心火暴盛,风火相煽,血随气逆,上冲犯脑。凡此种种,均易引起气血逆乱,上扰脑窍而发为中风。

另外,部分学者认为,中风病有因外邪侵袭而引发者,如风邪乘虚入中经络,气血痹阻,肌肉筋脉失于濡养;或外因引动痰湿,痹阻经络,而致僻不遂,此即古人所谓的“真中”。近年来,随着物质的极大丰富和生活方式的改变,运动减少,中风患者的年龄明显提前,此类患者多伴有肥胖、高血压等,中医认为是痰瘀互结,内生邪毒。

综观病因,由于患者脏腑功能失调,或气血素虚,加之劳倦内伤、忧思恼怒、饮酒饱食、用力过度,而致瘀血阴滞、痰热内蕴,或阳化风动,血随气逆,导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外,引起昏仆不遂,发为中风。其病位在脑,与心、肝、肾、脾密切相关。其病机概而论之有虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端,此六端多在一定条件下相互影响,相互作用。病变多为本虚标实,上盛下虚;在本为肝肾阴虚,气血衰少,在标为风火相煽,痰湿壅盛,瘀血凝滞,气血逆乱;而其基本病机为气血逆乱,上犯于脑。

2.中风的常见证型及中药治疗

(1)风火上扰证:眩晕头痛,面红耳赤,口苦咽干,心烦易怒,尿赤便干,舌质红绛,舌苔黄腻,脉弦数。治以清热平肝,潜阳息风。常用方药:①天麻钩藤饮加减:天麻、钩藤(后下)、生石决明(先煎)、栀子、黄芩、川牛膝、夏枯草等。②羚角钩藤汤加减:羚羊角粉(冲服)、生地、钩藤、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、丹参等。
(2)痰瘀阻络证:头晕目眩,痰多而黏,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉弦滑。治以化痰通络。常用方药:①化痰通络方加减:法半夏、生白术、天麻、紫丹参、香附、酒大黄、胆南星等。②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减:半夏、天麻、茯苓、橘红、丹参、当归、桃仁、红花、川芎等。
(3)痰热腑实证:腹胀,便干,便秘,头痛目眩,咯痰或痰多,舌苔暗红,苔黄腻,脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治以清热化痰通腹。常用方药:①瓜蒌承气汤加减:生大黄(后下)、芒硝(冲服)、胆南星、瓜蒌等。②大承气汤加减:大黄(后下)、芒硝(冲服)、枳实、厚朴等。
(4)阴虚风动证:半身不遂,口舌斜,言语謇涩或不语,感觉减退,眩晕耳鸣,手足心热,咽干口燥,舌质红而体瘦,少苔或无苔,脉弦细数。治以滋阴息风。常用方药:①滋阴通络方:生地黄、山萸肉、钩藤(后下)、天麻、丹参、白芍等。②镇肝息风汤:生龙骨(先煎)、生牡蛎(先煎)、代赭石(先煎)、龟板(先煎)、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、川芎等。
(5)气虚血瘀证:半身不遂,口舌斜,言语謇涩或不语,面色白,气短无力,口角流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡,舌苔白腻,有齿痕,脉沉细。治以益气活血。常用方药为补阳还五汤加减:生黄芪、全当归、桃仁、红花、地龙、赤芍、川芎等。

二、针刺治疗脑卒中的现代研究

1.针刺对脑形态学的影响

(1)对脑血流及血液流变学的影响:脑出血后,血肿会对周围组织产生压迫,同时血肿的代谢会对周围组织形成化学刺激,引起脑血管内皮吞饮作用增强,通透性增高,出现脑水肿。针刺可以通过促进脑内血肿的吸收而减轻脑水肿。杜元灏等对急性大脑中动脉局灶性脑缺血大鼠模型采用激光多普勒血流仪,动态检测脑表面缺血区微血管的自律运动振幅和频率、局部脑血流量、速率、单位体积内运动的血细胞数,结果缺血前期(3小时内)针刺内关、人中能有效解除缺血早期的微血管痉挛,为周边侧支代偿血进入缺血区创造了条件,而血流的恢复使缺血组织获得血氧供给,同时也使微血管本身减轻了缺血损伤,免除“高速无效振荡”及“麻痹乏力运动”现象的产生,使微血管和代偿血流间出现良性循环。史仁化发现,针刺人中和内关及足三里和曲池能明显改善动物结扎脑动脉微循环血流量,且有穴位相对特异性,效果以人中、内关最优。王舒等以醒脑开窍针刺法治疗短暂性脑缺血发作,结果血液流变学各项指标除红细胞沉降率外,其余参数均有不同程度的改善,差异有显著统计学意义。姬广臣等报道,针刺足三里和曲池可显著增加狗脑血流量。动脉硬化是大多数脑血管病的发病基础,而血脂异常是动脉硬化的主要因素,同时还能导致血液流变学异常。研究显示,针刺对血脂具有调节作用,这也是针刺治疗中风的机理之一。金炫研究发现,醒脑开窍针法可改善脑梗死合并高脂血症患者脂代谢紊乱的状态,并能有效降低血清中总胆固醇、甘油三脂的含量。许玉昆对400例缺血性脑卒中患者治疗前后的血脂水平观察发现,针刺有明显降低血脂的作用。彭旭明等发现,针刺可以使脑血栓形成患者血脂中的低密度脂蛋白降低,高密度脂蛋白升高。

(2)对神经细胞内部结构的保护:杜元灏等进一步研究发现,脑缺血区神经元内尼氏体大量减少甚至脱失,经醒脑开窍法针刺后,尼氏体的脱失明显减轻,其功能随时间的延续而逐渐恢复,提示针刺有保护尼氏体的作用,为神经元的功能活动提供了必需的能量物质,以缓解或减轻缺血对神经元造成的损伤。同时还观察到,缺血发生后,脑组织中ATP和细胞色素氧化酶大量耗竭,细胞经膜离子转运及呼吸功能障碍,6小时和3小时后虽有一定的恢复,但酶活性仍很低,提示仅靠机体的自身代偿机能是远远不够的。经针刺治疗后,两种酶活性增高,表明针刺可改善缺血脑组织的酶代谢,保护Na+ 、K+的跨膜转运功能和细胞呼吸功能。吕强等通过动物研究发现,针刺可改善缺血性脑损伤大鼠脑组织,可减轻脑缺血区神经元的形态损害,并使神经细胞线粒体肿胀程度明显减轻,使减少的数量回升,即针刺对缺血性脑卒中脑组织神经元线粒体超微结构有明显的改善作用。

2.针刺对脑的分子生物学影响

(1)蛋白质改变:石学敏等研究显示,针刺可以降低膜蛋白(细胞核蛋白中分子量为62KD的蛋白区带)含量,增加非组蛋白(染色质蛋白中分子量为24KD的蛋白区带)含量,表明针刺水沟、内关穴延缓衰老、改善脑功能的作用机制可能在于其促进具有基因调控活性的脑染色质非组蛋白质的合成,增强对组蛋白阻遏的解除作用,从而增加DNA模板活力及转录活性口。罗玳红等观察电针治疗对AD大鼠血清B淀粉样蛋白及生长因子水平的影响,结果显示电针治疗AD模型大鼠能有效降低其血清淀粉样蛋白水平,这可能是电针改善AD大鼠学习、记忆能力的分子生物学机制之一。李淑珍等的研究显示,醒脑开窍针刺法及常规针刺均能明显降低C反应蛋白的浓度,提示这两种方法均具有良好的抗炎作用,但应用醒脑开窍针刺法时,各项指标的下降幅度均大于常规针刺,两组间CRP的差异有显著性意义,提示醒脑开窍针刺法的抗炎作用强于常规针刺法,因此认为醒脑开窍针刺法能更好地预防和控制缺血性脑血管疾病的发病,对减少脑血管疾病的发生及改善脑血管疾病的预后具有重要意义。

(2)自由基改变:电针治疗后,自由基的产生减少,使SOD活性增强,MDA含量降低。田青等通过对脑出血大鼠脑组织SOD含量的观察,发现针刺能明显提高脑出血大鼠脑组织SOD的水平。针刺能提高SOD活性,降低MDA和LPO含量,从侧面反映醒脑开窍针刺法能起到减轻脑缺血性再灌注所致的自由基损伤的作用。

3.针刺对脑的神经电生理机制的影响

脑电活动是直接反映大脑功能状态的较好指标,只要神经细胞的功能稍有改变,其电活动随即发生改变。因此,动态脑电活动观察可以很好地评估脑损害的严重程度。牟淑兰等对TIA患者针刺前后的脑干诱发电位(BAEP)进行观察,发现BAEP潜伏期相对提前,I波针刺前后差异显著,提示头针对病理状态下的听神经传导起兴奋作用,对周围神经的影响大于对中枢的影响,表明头针的作用机制是对机体异常状态的调整。东贵荣等在观察临床针刺治疗脑出血即刻效应的同时进行了神经电生理的研究,提出针刺可以使由于出血刺激和血肿压迫而致兴奋性受抑制处于休克或休眠状态的脑神经细胞觉醒,兴奋性迅速恢复。孙忠人观察了针刺头穴运动区对运动诱发电位(MEP)的影响,发现头针通过一定的传递方式直接兴奋中枢运动神经系统是治疗脑源性神经系统疾病的主要机制,离中央前回越近的部位越易引出。

4.针刺对脑的其他影响

针刺还可以维持脑细胞内、外离子的稳态。电针可显著降低脑组织中Ca2+ 含量,有降低Na+含量的趋势,可明显改善脑水肿。

三、脑卒中偏瘫的常用针刺方法

1.传统针刺方法

传统针刺方法以辨证论治为主,主要有按照中经络和中脏腑来辨证论治和按照病情分期辨证论治两种方法。

(1)按照中经络和中脏腑辨证论治

1)中经络
治法:调和气血,疏通经络。
主穴:肩髃、肩髎、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。
按照症状加减:口眼斜加攒竹、颊车、地仓、下关、巨髎、内庭;言语不利加哑门、廉泉、金津、玉液、列缺、通里、照海。
按照辨证加减:肝阳暴亢加太冲;风痰阻络加风池、阳陵泉、丰隆;痰热腹实加上巨虚、照海、内庭;气虚血瘀加气海、阴陵泉、肩井;阴虚风动加太溪、三阴交、内关。
初病实证用泻法;久病虚证用补法,也可用灸法。
2)中脏腑:有闭证和脱证之分。
①闭证
治法:平肝息风,降火豁痰,启闭开窍。
主穴:取督脉、十二井穴为主,辅以手足厥阴、足阳明、足少阴经穴。十二井穴(或者十宣)点刺出血,人中、涌泉强刺激不留针,针刺百会、印堂、丰隆。
依据伴随症状选穴:如神志渐醒,减十二井穴;牙关紧闭加颊车、地仓、下关;鼻鼾重者加内关;失语加通里、哑门。
②脱证
治法:回阳固脱,补益元气。
主穴:气海、关元、神阙。用大艾炷灸气海、关元、神阙,壮数宜多。
依据伴随症状选穴:虚汗不尽加阴郄;酣睡不醒加申脉;小便不通加水道、三阴交、足三里;阳虚浮越可重灸命门、气海俞、肾俞。

(2)按照病情分期辨证论治

1)急性期
①肝阳亢盛、气血上逆型
治法:开窍醒神,化痰息风。
主穴:百会、人中、风池、合谷、内关、丰隆、行间、太冲及十二井穴。
随症选穴:牙关紧闭加颊车、地仓、下关;身热加大椎、曲池;两手握固加后溪。
②肝阳化风、风痰阻络型
治法:息风平肝,化痰通络。
主穴:百会、风池、外关、神庭、曲池、合谷、阳陵泉、丰隆、行间。
随症选穴:身热加大椎;便秘加支沟、足三里。
③肝肾阴虚、肝阳暴亢型
治法:平肝息风,滋阴潜阳。
主穴:太溪、太冲、三阴交、百会、风池、外关、神庭。
随症选穴:半身不遂为主者加曲池、合谷、环跳、阳陵泉;失语加哑门、廉泉、金津、玉液、通里;口眼斜加颊车、地仓、合谷。
④痰浊内蕴、上蕴清窍型
治法:温通开窍,化痰息风。
主穴:百会、人中、合谷、内关、丰隆、太冲、中脘、关元、足三里。百会、中脘可以加灸。
⑤正不胜邪、阴阳离绝型
治法:补益元气,回阳救阴固脱。
主穴:人中、神阙、气海、关元、足三里。重用灸法,回阳固脱。
随症选穴:虚汗不尽加阴郄、后溪;小便失禁加中极、三阴交。

2)恢复期
①气血不足、经脉失养型
治法:益气养血。
主穴:心俞、膈俞、肝俞、肾俞、脾俞、胃俞、中脘、气海、关元、天枢、足三里、外关、合谷。
随症选穴:心悸加内关;夜眠不宁加神门、神庭、本神。
②肝肾阴虚、经脉失养型
治法:息风滋阴。
主穴:百会、风池、肝俞、肾俞、神门、三阴交、太溪、太冲。
随症选穴:阴虚明显加列缺、照海;神志不清加百会、四神聪、本神。
③脾胃虚弱、痰湿阻络型
治法:健脾益胃,祛湿化痰。
主穴:脾俞、胃俞、中脘、气海、列缺、合谷、足三里、阴陵泉、丰隆、三阴交。
随症选穴:嗜睡加印堂;便溏加天枢。
④气滞血瘀、阻于经脉型
治法:理气活血,疏通经络。
主穴:百会、四神聪、风池、中脘、关元、气海、合谷、内关、血海、足三里。

3)后遗症期
中医认为,此期多属脾胃虚弱、肝肾阴虚或者气血不足,兼有余邪未尽之候。
依据证型分别治以健脾益胃,滋补肝肾,益气养血。
主穴:肝俞、肾俞、脾俞、胃俞、中脘、气海、关元、天枢;上肢取肩髎、肩髃、肩贞、曲池、外关、内关、合谷;下肢取环跳、风市、髀关、伏兔、委中、阳陵泉、足三里、丘墟、照海、太冲。
依据不同的后遗症及证型选择穴位,一般宜平补平泻。

2.头针

头针是在头部特定的刺激区进行针刺,以治疗疾病的一种针刺方法,又称头皮针、颅针。自20世纪70年代,焦顺发首先提出头针概念并运用于临床以来,已经有多种头针方法用于临床,成为治疗多种疾病特别是脑源性疾病的常用针法。中医理论认为,脑为髓海,元神之府,是脏腑经络功能活动的主宰,与人体内脏腑器官的功能有密切的关系。头为诸阳之会,是经气汇聚的重要部位,也是调节全身气血的重要部位,这是头针治疗疾病的理论依据。近年来,随着现代影像学及神经病学的发展,头针治疗中风偏瘫已经成为针灸的常规手段。2008年7月1日,国家标准化管理委员会已经正式发布《针灸技术操作规范第2部分:头针》。

四、名家治疗中风的针刺经验

1.石学敏治疗中风的针刺经验:“醒脑开窍”针刺法

(1)处方

主穴:内关、人中、三阴交。
辅穴:极泉、尺泽、委中。
配穴:吞咽障碍(缺血性延髓麻痹和假性延髓麻痹)加风池、完骨、翳风;语言不利加哑门、廉泉,配合金津、玉液放血;手指握固加合谷透三间;足内翻加丘墟透照海。

(2)操作方法:先刺双内关,直刺0.5~1.0寸,采用捻转、提插结合的泻法。刺内关1分钟后继刺人中,向鼻中隔方向斜刺0.3~0.5寸,用雀啄法至眼球湿润或流泪为度。再刺三阴交,沿胫骨后缘与皮肤成45°角斜刺,进针1.0~1.5寸,采用提插补法,以患侧下肢出现抽动为度。极泉取穴于原极泉穴下2.0寸,直刺1.0~1.5寸,用提插泻法,以患侧上肢抽动3次为度。取尺泽宜屈肘呈120°,直刺1.0寸,用提插泻法,以患侧前臂、手指抽动3次为度。委中于仰卧时直腿屈胯取穴,直刺1.0寸,用提插泻法,以患侧下肢抽动3次为度。风池、翳风、完骨均刺向喉结,进针2.0~2.5寸,采用小幅度高频捻转补法,每穴施手法1分钟。合谷刺向三间穴,进针1.0~1.5寸,采用提插泻法,以患侧食指抽动或五指自然伸展为度。金津、玉液用三棱针点刺放血,出血1~2ml。每日2次,10天为1疗程,持续治疗3~5个疗程。

2.王乐亭治疗中风的针刺经验:中风十三法

(1)面瘫牵正刺法
处方:水沟、承浆、地仓、颊车、颧髎、四白、阳白、大迎、合谷。
功用:祛风牵正,通经活络。
适应证:风中经络,症见半侧面部肌肤麻木不仁、口眼斜、口角流涎、漏水、咀嚼不利、颊塞食物、眼流泪等。新病或轻症者宜用之。一般针患侧,如效缓可先针健侧面部,再针患侧面部(即针双侧)。兼有舌缓不语加风府,舌强不语加哑门,耳后完骨疼痛加风池、翳风。本法一般用治外风中经络,病情轻、病程短者。

(2)面瘫牵正透穴法
处方:阳白透鱼腰、攒竹透丝竹空、四白透承泣、风池透风府、太阳透颧髎、禾髎透巨髎、地仓透颊车、曲池透合谷。
功用:祛风牵正,通经活络。
适应证:本法刺激量大,适用于重症口眼斜,久治不愈呈顽固性者,一侧面部肌肤呈完全瘫痪、肌肉萎缩、麻木不仁。

(3)手足十二针法
处方:曲池、合谷、内关、阳陵泉、足三里、三阴交。
功用:通经活络,调和气血。
适应证:本法依据肘、膝以下五输穴精选而成,为治疗半身不遂(风中经络或中脏腑,昏仆醒后遗留半身瘫痪者)的首选方。头晕目眩甚者加百会、风府;语言謇涩先刺金津、玉液出血,后针手足十二针;肝热上冲致面红目赤,加四神聪放血。

(4)患侧十四针纠偏法
处方:百会、风府、风池、肩井、肩髃、曲池、合谷、列缺、环跳、委中、阳陵泉、悬钟、丘墟、太冲。
功用:通经活络,舒筋利节。
适应证:风阻经络引起的半身不遂、麻木无力、头目眩晕等症状,一般患侧取穴,可配合手足十二针交替使用。兼口眼斜加地仓、颊车、人中。

(5)十二透刺法
处方:风池透风府、肩髃透臂臑、曲池透少海、外关透内关、阳池透大陵、合谷透劳宫、环跳透风市、阳关透曲泉、阳陵泉透阴陵泉、绝骨透三阴交、昆仑透太溪、太冲透涌泉。
功用:通经活络,舒利关节。
适应证:半身不遂久治不愈,症见肩脱、肘挛、腕垂、手握及胯、膝、踝强直和足内翻或外翻,即顽固性半身不遂,偏侧肢体废痿不用而功能恢复较慢者。

(6)开闭醒神法
处方:百会、四神聪、手十二井穴、人中、承浆、风池、风府、合谷、劳宫、太冲、涌泉。
功用:醒神开窍。
适应证:适应于闭证,中风神昏窍闭、卒然眩晕昏倒、不省人事、口噤、面赤、手握、二便闭阻、息粗、痰声曳锯、脉象弦劲滑实者。首先用三棱针刺百会、四神聪、手十二井穴放血,再针刺余下穴位。

(7)回阳固脱法
处方:神阙、气海、关元、百会、内关、足三里、涌泉。
功用:回阳固脱。
适应证:适用于中风脱证,出现神昏仆倒、目合口张、面色苍白、手撒遗尿、大汗淋漓、四肢厥冷、鼾睡痰鸣、脉微欲绝者。若现五绝证(眼闭肝绝、口张脾绝、鼻鼾痰声肺绝、手撒心绝、遗尿肾绝)则不活,若现一二脏绝或可有效。先用灸法,神阙穴隔炒盐、姜片,用大艾炷灸数十壮或百壮,并灸气海、关元二穴各数十壮或百壮,以脉起、肢温为度。再针余下穴位。

(8)督脉十三针法
处方:百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、腰阳关、长强。
功用:补阳益气,填髓健脑。
适应证:半身不遂属阴阳失调、气血两虚者。

(9)五脏俞加膈俞之背俞法
处方:肺俞、心俞、肝俞、脾俞、肾俞、膈俞。
功用:调和气血,调理阴阳。
适应证:中风后遗证半身不遂日久,五脏虚损,气血两亏,阴阳俱虚,症见头昏健忘、失眠心悸、哭笑无常、烦躁痴呆、脊背沉闷、疲乏肢软等虚弱证候。

(10)老十针法
处方:上脘、中脘、下脘、气海、天枢、内关、足三里。
功用:调中健脾,理气和血,升清降浊,调理肠胃。
适应证:半身不遂,因肠胃不和而出现食少纳呆、嗳气吞酸、脘腹胀满、腹胀肠鸣或二便阻隔、呃逆时作、面黄肌瘦。

(11)任脉十二针
处方:承浆、廉泉、天突、紫宫、膻中、鸠尾、上脘、中脘、下脘、气海、关元、中级。
功用:补阴济阳,疏通气机,开胸宣肺,升清降浊,调和肠胃。
适应证:半身不遂,脾胃不和,聚湿生痰,痰涎雍盛而缠绵不愈者。

(12)治六腑俞法
处方:胆俞、胃俞、三焦俞、大肠俞、小肠俞、膀胱俞。
功用:运化水谷,调理六腑。
适应证:中风半身不遂日久不愈,六腑失和,传化功能失调,胃肠功能失调,二便功能障碍,气血脏腑功能衰弱。

(13)刺脏腑募法
处方:中府、膻中、巨阙、期门、章门、天枢、中脘、关元、中极。
功用:调理脏腑,益气和营。
适应证:中风日久,气血不调,脏腑功能日衰,精血不足,气血两亏,脏腑失和。

3.何天有治疗中风的针刺经验:“三位一体”针刺法

“三位一体”针刺法是何天有教授在现代神经解剖、现代康复理论和传统中医针灸理论的指导下,通过长期临床工作的经验总结而成。该疗法主要由头针、夹脊针、体针三部分组成,强调先运用现代康复理论对偏瘫患者进行具体分析以确定分期,明确患者存在的主要问题和障碍,然后采用整体辨证结合局部辨证,依据辨证情况选择不同的穴位及刺激手法。

(1)头针
取穴:以国家头针操作规范为基础,结合CT、MRI的病灶定位,选择病灶同侧头皮的垂直投射区(最近距离的投射区)最近的穴位,以此为中心进行围针针刺。

针刺时机:缺血性卒中,发病初期即可针刺;出血性卒中,病情稳定1周后开始针刺。软瘫期、痉挛期、恢复期均可针刺。

针刺操作:采用平刺法,针尖方向皆刺向投射区的中心,一般4~8针(针数视病灶大小而定)。如病灶在额叶,取额部头皮相应的投射区;病灶在顶叶,取顶部头皮相应的投射区;病灶在颞叶、基底节,取颞部头皮相应的投射区。针刺得气后以180~200次/分的频率捻转1~2分钟,留针30分钟,中间行针1次。

(2)夹脊针
取穴:选取支配瘫痪肢体的周围神经出椎体侧隐窝附近的夹脊穴。如患者存在患侧躯干肌肉的瘫痪,则选取胸腰段夹脊穴;如果患者仅仅是肢体肌肉瘫痪,则选取相应的夹脊穴。

针刺时机及操作:①软瘫期:利用联合反应原理,双侧强刺激1~2分钟,健侧不留针。患侧留针加用电针,阳极置于神经分支支配的肢体区域穴位,阴极置于对应的夹脊穴,疏波,刺激强度以患侧肌肉轻微抽动即可,时间30分钟。②痉挛期:患侧夹脊穴,轻手法,慢刺激,不留针。③恢复期:依据患者的主要症状和辨证分型进行针刺。例如,在局部针刺的同时依据辨证分型,针对脏腑气血的盛衰,在上述选穴的基础上,再加上相应脏腑的背俞穴(肺、心、脾、胃、肝、胆、肾俞)进行针刺。

(3)体针
取穴:依据脑卒中偏瘫患者恢复过程中肌张力和肌力的变化,利用神经发育过程的原始反射、联合反应的出现及减弱,以及牵张反射等原理来选择穴位和决定针刺的手法。

针刺时机及操作:

1)软瘫期:利用联合反应,先针刺健侧,后针刺患侧。常用穴位:极泉、尺泽、内关、委中、三阴交,用提插泻法,待患者健侧有放电感即可出针,不留针。然后于患侧上肢针刺肩髃、肩髎、臂臑、曲池、外关、合谷,平补平泻法,选用2个穴位加用电针,阳极置于远心端穴位,阴极置于近心端穴位,疏波,刺激强度以患侧手腕背伸时轻微抽动即可。下肢针刺环跳(不留针)、殷门(不留针)、阳陵泉、足三里、丘墟、足临泣,选用2个穴位加用电针,阳极置于远心端穴位,阴极置于近心端穴位,疏波,刺激强度以膝关节屈曲时轻微抽动,或者踝关节背屈时轻微抽动即可。留针30分钟。

2)痉挛期:脑卒中后痉挛是影响偏瘫患者肢体恢复的主要因素之一,不正确的刺激(包括不加分析地针刺)往往会加重痉挛。何天有教授利用“痉挛让位于拮抗肌兴奋”的原理,对偏瘫痉挛期患者先检查分析痉挛的肌群及与之对应的拮抗肌,进行局部辨证,按照经络所过部位肌群的缓急来看是“阳缓而阴急”还是“阴缓而阳急”,然后对痉挛肌群(经络)以按摩、缓慢牵拉为主,使痉挛肢体保持抗痉挛体位数分钟,不针刺;拮抗肌群(经络)上的穴位予以轻手法,慢刺激,不留针。
具体如下:①上肢以屈肌痉挛模式为主,表现为上臂内收、肘关节屈曲、前臂旋前、腕尺偏、手屈曲。痉挛的主要肌肉为三角肌前部肌束、肱二头肌、腕屈肌和尺侧肌,多位于阴经循行线上;与之拮抗的肌肉为三角肌后部肌束、冈上肌、冈下肌、肱三头肌、腕伸肌和桡侧肌,多位于阳经循行线上,按照经络辨证应为“阳缓而阴急”,故针刺多选阳经穴位:肩髎、臂臑、肩宗、天井、外关、合谷、阳池、中渚,轻手法,慢刺激,平补平泻,不留针;腕、指屈曲,合谷向二间方向平刺。②下肢以伸肌痉挛模式为主,表现为髋关节伸展内收、内旋,膝关节伸展,踝跖屈、内翻,脚趾跖屈。导致髋关节伸展内收、内旋,膝关节伸展痉挛的主要肌肉为股四头肌和股内侧肌群(耻骨肌、长收肌、短收肌、股薄肌等),多位于足阳明胃经的循行线上;与之拮抗的肌肉为大腿肌后群(股二头肌、半腱肌、半膜肌),多位于足太阳膀胱经的循行线上,针刺多选膀胱经穴位:殷门、委中、委阳、合阳、承山、承筋等。踝跖屈、内翻,脚趾跖屈时,痉挛肌群主要为小腿肌后群(比目鱼肌、腓肠肌、跟腱、胫后肌、趾长屈肌与长屈肌等),多位于足三阴经的循行线上;与之拮抗的肌肉为小腿肌前群(胫骨前肌、趾长伸肌与长屈肌)和小腿肌外侧群(腓骨长肌和腓骨短肌),多位于足少阳胆经和足太阳膀胱经的循行线上,按照经络辨证为“阳缓而阴急”,针刺多选阳经穴位:光明、悬钟、丘墟、昆仑、足临泣。

3)恢复期:依据患者的主要症状和辨证分型进行针刺。

总之,何天有教授在治疗脑卒中后偏瘫时,紧密结合现代康复理论,在整体辨证的基础上,根据局部具体问题,具体分析,灵活选穴和针刺。同时,何天有教授注重针灸并用,提倡灸法,临床常用的灸法有循经灸、穴区灸。

循经灸:是指按照痉挛所在肌群的局部,辨证为阴经还是阳经,针对痉挛部位所在经络进行温和灸,每条经每次灸5~10分钟,以经络循行路线局部潮红并有放松感为度,每日1次。

穴区灸:是指选取百会穴区、关元穴区和足三里穴区,用艾灸盒灸10~20分钟,以局部潮红为度,每日1次。艾灸百会穴区可以改善颅内的血液循环,主要用于治疗缺血性脑血管病变;艾灸关元穴区可以补益元气、充养肾阳,常用于卒中后尿失禁;艾灸足三里穴区可以补益各脏腑及气血的虚损,使髓海充养,气血调达,可以用于卒中后各个阶段的治疗。

艾灸的注意事项:多数脑卒中患者伴有感觉减退,可以通过施灸者的手指来感知患者的局部温度,以使随时调节施灸距离,掌握施灸时间,防止烫伤。

4.靳瑞治疗中风的针刺经验:“颞三针”疗法

(1)处方
主穴:颞三针取穴。头颞侧部,耳尖直上,入发际2寸为颞一针,在颞一针水平向前旁开1寸为颞二针,向后旁开1寸为颞三针。
配穴:四神聪、风府、哑门、合谷、太冲。

(2)针刺操作:取病灶侧颞部的颞一针,垂直向下并沿头皮平刺1.5寸。针刺颞一针后,于颞一针水平方向向前1寸处针颞二针,垂直向下并沿头皮平刺1.5寸。向后1寸处针颞三针,垂直向下并沿头皮平刺1.5寸。留针30分钟,每隔10分钟以平补平泻法分别行捻转和提插各1次。每天1次,每周5次,4周为1个疗程。

(3)随症选穴:上肢瘫配曲池、外关、合谷;下肢瘫配足三里、三阴交、悬钟;下肢屈伸不利配膝三针、风市、伏兔;语言不利配舌三针、风府透哑门;口舌斜配地仓透颊车。

5.中国康复研究中心的刺法

中国康复研究中心北京博爱医院中医康复科治疗脑卒中偏瘫的特点是:强调针刺治疗应当与康复训练密切结合,主要有头部围针、局部取穴辨证施针、分期巨刺、拮抗肌取穴几种方法。

(1)头部围针:如果病灶不大,先根据CT和MRI检查确定病灶中心在哪一层面。之后确定距离病灶中心最近的头皮上的一点,以这一点为圆心划一直径3~4cm的圆,在圆周向圆心方向沿皮刺4~6针,捻转手法,或用电针仪接焦氏头针。如果病灶比较大,则选择距离病灶边缘最近的头皮部位作为圆心即可。

(2)体针局部取穴:在采用体针治疗偏瘫时,患肢局部取穴的方法并无特殊之处,但可在局部取穴的同时配合辨证施针。辨证取穴的方案为:①风中经络者,治以祛风通络。取风门、列缺、大椎、风池等穴。②腑气不通者,治以泻下通腑。取合谷、大肠俞、天枢、内庭、下巨虚等穴。③气虚痰阻者,治以益气豁痰。益气取气海、膻中、脾俞、肺俞、章门、公孙、中脘、足三里等穴,祛痰取丰隆、太渊、脾俞、肺俞等穴。④气虚血瘀者,治以益气活血。益气取气海、膻中等穴(同上),活血取血海、膈俞等穴。⑤气滞经络者,治以行气活络。取膻中、期门、太冲、阳陵泉、中脘、足三里等穴。⑥邪热壅盛者,治以泻热通络。取风池、合谷、曲池、大椎等穴。⑦气血两虚者,治以补益气血。益气取气海等穴(同上),补血取中脘、脾俞、膈俞、血海等穴。⑧肾阴虚者,治以滋补肾阴。取太溪、三阴交、复溜、照海、阴郄等穴。⑨肾阳虚者,治以温补肾阳。取肾俞、命门、气海、关元、三焦俞等穴。⑩肝风夹痰者,治以化痰息风。息肝风取太冲、行间、照海、阳陵泉等穴,化痰取丰隆、肺俞、太渊等穴。췍肝肾阴亏者,治以滋补肝肾。取曲泉、肾俞、肝俞、命门、复溜等穴。以上诸穴,均按“实者泻之,虚者补之”的原则施补泻手法。

(3)分期巨刺:在患肢尚未出现联合反应时针刺健侧,出现联合反应但无自主运动时针刺双侧,当患肢出现自主运动时针刺患侧。

(4)拮抗肌取穴:此法是针对肌肉痉挛而设的一种针刺方法。如果上肢屈肌痉挛,则取患肢的天井、清冷渊、消泺、臑会、四渎、三阳络、外关、支沟;腕、指屈曲,则取阳池、中渚,每次选2~3穴,交替使用。如果上肢伸肌痉挛,则取曲泽、郄门、间使、内关等。如果下肢伸肌痉挛,则取患肢的殷门、委中、委阳、合阳、承山、承筋,每次取2~3穴;足下垂,则取解溪、冲阳、陷谷、丘墟,每次选1~2穴;足内翻,则取光明、悬钟、丘墟、昆仑,每次取1~2穴。如果下肢屈肌痉挛,则取伏兔、阴市、梁丘、丰隆、上巨虚等。

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