CT 上出现这 6 个征象，警惕脑血肿扩大

自发性脑出血是临床上死亡率很高的脑血管病，约 50% 患者在 24 h 内会出现血肿扩大，而血肿扩大在临床上往往预示着不良预后。那么在 CT 上有哪些征象可以预测血肿扩大呢？

1. 血肿边缘不规则及混合密度征

1994 年，Fujii 等首次提出血肿形状与血肿扩大的关系，该研究将血肿形状分为三种：圆形，边缘光滑圆润；不规则形，边缘不规则 / 呈结节状；分离型，血肿内可见腔隙，内见液平。血肿内密度不均匀也被证实与血肿扩大及预后不良有关。2009 年 Barras 等按血肿形状及密度将其分为二类 5 型，分形图见下 [1, 2]。

示意图 1：左侧为按形状分类，右侧为按密度分类

图 2：CT：A 图为按密度分类（A5 可见液平）；B 图为为按形状分类
血肿边缘不规则可能反映了血肿边缘的继发出血。也有人认为，血肿最终会归于球形或椭球型，而不规则型可能为其进化过程中的中间状态，因此这可能是血肿边缘不规则与血肿扩大间相关性的内在机制。
2. 漩涡征
漩涡征最早发现于硬膜外血肿。目前关于其定义为：高密度血肿内的等 / 低密度灶（与脑实质相比），形状多样，可为圆形，条状或不规则形。Selariu 等的研究中表明，约 30% 患者可出现漩涡征，其与不良预后相关。
下图显示漩涡征类型及 mimics 漩涡征 [3]：

图 3：a-c：不同形式的漩涡征；d：左侧壳核出血不伴漩涡征；e：右侧额叶出血，箭头所示为血肿吸收，非漩涡征：f：左侧额叶出血，箭头所示为血肿内液平
3. 黑洞征
黑洞征为一种特殊类型的漩涡征，其定义为：（1）包裹于血肿内的相对低密度区域；（2）黑洞可为圆形、椭圆形或条状，但与周围脑卒中完全分离；（3）低密度区域边界清晰；（4）与周围区域 HU 值相差至少 28 HU。
下图显示黑洞征 [4]：

图 4：A：不规则形黑洞征，与周围血肿的 HU 值相差 35 HU；B：圆形黑洞征；C：条形黑洞征，血肿内的低密度区域与脑组织分离；D：小圆形黑洞。
下图显示 mimics 黑洞征 [4]：

图 5：A：低密度区边界不清；B：低密度区边界清楚，但其与周围血肿的 HU 值相差约为 20 HU；C：箭头所示 3 个条形低密度影与周围脑组织相接；D：黑洞边界不清
4. 出血征
出血征定义为：（1）血肿内高密度区临近部位的相对低密度出血区；（2）低密度区与高密度区之间分界明显，肉眼可辩；（3）两区域 HU 值至少相差 18 HU；（4）相对低密度的区域未被高密度血肿区包裹。其在 ICH 患者中的发生率约 14%～20% 左右。
下图为出血征及 mmics 出血征 [5, 6]：

图 6：A 与 B 为出血征，CT 上可见 ICH 分为两部分，两部分之间有非常明显的分界。C：ICH 的两部分分界不明显，此类可以定义为血肿密度不均；D：血肿内的低密度区域为漩涡征。
血肿密度与血肿内物质有关，其中，血红蛋白是最重要的影响物质。血肿凝固后，在 CT 上呈现为高密度影，而出血征中的低密度影则提示相对活动的出血。
5. 液平 [7]
近些年的研究也发现液平与血肿扩大及不良预后相关。该征象的出现可以反映出血凝固过程中的异常，后者导致早期高密度蛋白沉积。液平在出血患者中较少出现，以往报道其发病率约 1%～7%。
出血患者的液平表现见下图 [8]：

在血肿凝结过程中，未凝固的血液（血浆）首先沉积，而已凝固的血块随后沉积，这种分层沉积导致了这一沉淀现象，即表现为液平，这一现象常能反映止血不充分。对于有凝血障碍的患者，其凝血酶原时间及部分凝血活酶时间异常，出血后液平出现率较高。
6. CTA 点征
CTA 点征在临床上用的比较多，最早定义为对比剂外渗，表现为血肿内的高密度物 / 造影剂外渗或强化点征。在随后的研究中，虽其定义不断被完善，但其细节部分仍存争议。CTA 点征中提到的对比剂外渗，不同于增强 CT 的对比剂外渗，更像是对比剂自血肿内血管漏出。关于其定义，主要有以下几点：

（1）CTA 点征影像学上表现为强化影；

（2）其形状多数认为是点状或小弧形点状；

（3）Delgado Almandoz 等认为，其 HU 值 ≥ 120 HU，但 Thompson 等则将其定义为 HU 值为周边血肿的两倍；

（4）关于点征的直径，Thompson 等提到，其直径＞1.5 mm，但其他研究并未对其直径进行定义；

（5）后续研究中较为一致的是，CTA 点征应与血肿内血管分离。

随后提出 CTA 点征评分，具体见下图 [9]：

图 8：A：1 个点征，HU 值为 168 HU：计 1 分；B：1 个点征，HU 值为 131 HU，直径为 5 mm：计 2 分：C：多个点征，最高 HU 值为 186 HU：计 3 分；D：多个点征，最高 HU 值＞200 HU，两个点征直径＞5 mm：计 4 分

CTA 点征出现频率及预测价值随着症状发作至 CTA 时间延长而下降，晚期（症状发作至 CTA 时间＞8 h）较早期（0～2 h）CTA 点征出现频率下降 2/3。
对于出血患者，虽然 CTA 点征是目前研究最多的预测血肿扩大的征象，其特异度也较高，但其并非入院后的常规项目，因此，在 CT 上识别血肿扩大的征象就显得更为重要。以上介绍的平扫 CT 征象包括血肿边缘不规则、混合密度征、漩涡征、黑洞征、出血征及液平，在此再做巩固学习（下图）[10]，希望能对临床的你有所帮助。

图 9：A：漩涡征及黑洞征；B：边缘不规则及混合密度征；C：出血征及液平

转载于丁香园：http://neuro.dxy.cn/article/530897