脑积水分流手术介绍

脑积水是脑出血、蛛网膜下腔出血、脑外伤、脑肿瘤等疾病治疗期间常见的并发症，目前保守用药物治疗效果不佳，主流的治疗方法既是“脑室腹腔分流术（V-P分流术）”。

这个手术是把一组带单向阀门的分流装置置入体内，将脑脊液从脑室分流到腹腔中吸收。Kausch于1905年首次开展这种手术，但当时不被人们重视，到了1955年Jackson报告62例这类手术，有一定效果。而脑室-心房分流术也有不少缺点，严重者可导致患者死亡。因此，脑室-腹腔分流术又重新受到重视，使用日益广泛。

脑室腹腔分流

脑室腹腔分流术的适应症

1. 适用于各种类型脑积水病人，包括梗阻性脑积水，交通性脑积水和正常颅压脑积水。
2. 其它分流方法失败者。

手术禁忌症

1. 颅内感染尚未控制者。
2. 腹腔有炎症或腹水者。
3. 脑脊液蛋白含量过高，超过500mg/L，或有新鲜出血者。
4. 头颈部或胸腹部皮肤有感染者

手术步骤

1.头皮切口

在术前拟放置导管的地方作直切口，暴露颅骨。颅骨钻孔，切开硬脑膜。将脑室导管前端送到脑室前角（或后角）。导管有一脑脊液引流阀门，留取合适长度，固定在头皮或颅骨上。

2.分离皮下隧道

腹腔导管是从头部切口经顶颞部、耳后、颈部、胸部到达上腹部。皮下隧道较长，可分2～3次打通。用钝头金属导子，分段通过皮下深层分离，制成一皮下隧道。

3.安装腹腔导管

导管近端与阀门出口相接，远端通过皮下隧道进入右上腹部切口。导管在颈部保留一段弧形弯曲，以便颈部活动时伸展。

4.缝合

导管固定后，按层缝合腹膜与腹壁。

引流管阀门：

术中注意要点

1. 分流导管要严格消毒，注意无菌操作，防止术后感染。
2. 脑室穿刺、脑室管前端放置到无脉络丛的前角，防止阻塞。
3. 胸壁、腹壁皮下隧道不宜过浅，否则会导致皮肤坏死或导管自腹部切口排出。

术后处理

1. 严密观察患者术后颅内出血或腹腔出血的可能性，一旦出现症状要及时处理。
2. 全身使用抗生素，预防感染。

并发症:

1.消化道症状:

病儿术后可能出现腹胀、腹痛、食欲下降或恶心呕吐等症状。发生原因除手术搔扰之外，主要是脑脊液对腹膜的刺激所致，一般一周左右可消失。

2.感染:

由于分流导管皮下途径长，局部感染机会较多，发生感染后可引起脑室炎、脑膜炎等颅内感染，也可引起腹膜炎、膈下脓肿或腹腔脓肿；局部皮下感染则出现皮下蜂窝组织炎或皮下脓肿。所以术中要严格消毒，术前、术后应用抗生素极为重要。

3.分流导管障碍:

发生的原因有：①阀门阻塞，多因脑室液蛋白过高，薄膜阀门中沉淀物积存所致。因此对脑室液蛋白超过1000mg/L时，不用阀门，仅用裂隙导管进行分流。腹腔导管末端的4个裂隙开口，用小刀切开，加长到1cm，以利分流。待脑室液蛋白含量下降后，改用正规阀门导管分流。②腹腔管扭曲，管端开口被大网膜包裹或形成假性囊肿（内含脑脊液），均可使分流失败。发现后应及时处理，重新安置导管到腹腔其他部位，或改用其他分流术。

4. 腹腔导管脱出:

最常见的是导管自腹部切口脱出，部分乃至全部脱出腹腔，暴露于皮外。这是由于皮下隧道太浅，导管长期与表皮磨擦、压迫，使皮肤坏死，或继发感染，缝线脱落，导管脱出腹壁外。出现这种情况时，可根据切口情况处理。如切口无感染，肉芽比较新鲜，导管部分脱出者，可用抗生素溶液湿敷3天后，导管改道重新放入腹腔内，裂开的切口全层缝合，部分病人可以痊愈；如切口明显感染，应立即更换新的腹腔管。

5. 腹腔脏器损伤:

有的腹腔导管末端质地坚硬，由于手术创伤或导管末端长期机械摩擦，可能造成肠穿孔，横膈穿孔和阴道穿孔。现在已有新型导管面市，管壁没有金属，主要由硅弹性橡胶制造，导管比较结实，不易发生导管壁机械性压扁或扭曲，损伤内脏的机会也大大减少。

参考文献：

［1］段国升，朱诚.神经外科手术学［M］.北京：人民军医出版社，2004：625-627.

［2］周良辅.神经外科手术步骤点评［M］.北京：科学技术文献出版社，2011：413-416