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CT 上出现这 6 个征象,警惕脑血肿扩大

个人学习 白衣超人 105浏览 0评论

自发性脑出血是临床上死亡率很高的脑血管病,约 50% 患者在 24 h 内会出现血肿扩大,而血肿扩大在临床上往往预示着不良预后。那么在 CT 上有哪些征象可以预测血肿扩大呢?

1. 血肿边缘不规则及混合密度征

1994 年,Fujii 等首次提出血肿形状与血肿扩大的关系,该研究将血肿形状分为三种:圆形,边缘光滑圆润;不规则形,边缘不规则 / 呈结节状;分离型,血肿内可见腔隙,内见液平。血肿内密度不均匀也被证实与血肿扩大及预后不良有关。2009 年 Barras 等按血肿形状及密度将其分为二类 5 型,分形图见下 [1, 2]。

示意图 1:左侧为按形状分类,右侧为按密度分类

图 2:CT:A 图为按密度分类(A5 可见液平);B 图为为按形状分类
血肿边缘不规则可能反映了血肿边缘的继发出血。也有人认为,血肿最终会归于球形或椭球型,而不规则型可能为其进化过程中的中间状态,因此这可能是血肿边缘不规则与血肿扩大间相关性的内在机制。
2. 漩涡征
漩涡征最早发现于硬膜外血肿。目前关于其定义为:高密度血肿内的等 / 低密度灶(与脑实质相比),形状多样,可为圆形,条状或不规则形。Selariu 等的研究中表明,约 30% 患者可出现漩涡征,其与不良预后相关。
下图显示漩涡征类型及 mimics 漩涡征 [3]:

图 3:a-c:不同形式的漩涡征;d:左侧壳核出血不伴漩涡征;e:右侧额叶出血,箭头所示为血肿吸收,非漩涡征:f:左侧额叶出血,箭头所示为血肿内液平
3. 黑洞征
黑洞征为一种特殊类型的漩涡征,其定义为:(1)包裹于血肿内的相对低密度区域;(2)黑洞可为圆形、椭圆形或条状,但与周围脑卒中完全分离;(3)低密度区域边界清晰;(4)与周围区域 HU 值相差至少 28 HU。
下图显示黑洞征 [4]:

图 4:A:不规则形黑洞征,与周围血肿的 HU 值相差 35 HU;B:圆形黑洞征;C:条形黑洞征,血肿内的低密度区域与脑组织分离;D:小圆形黑洞。
下图显示 mimics 黑洞征 [4]:

图 5:A:低密度区边界不清;B:低密度区边界清楚,但其与周围血肿的 HU 值相差约为 20 HU;C:箭头所示 3 个条形低密度影与周围脑组织相接;D:黑洞边界不清
4. 出血征
出血征定义为:(1)血肿内高密度区临近部位的相对低密度出血区;(2)低密度区与高密度区之间分界明显,肉眼可辩;(3)两区域 HU 值至少相差 18 HU;(4)相对低密度的区域未被高密度血肿区包裹。其在 ICH 患者中的发生率约 14%~20% 左右。
下图为出血征及 mmics 出血征 [5, 6]:

图 6:A 与 B 为出血征,CT 上可见 ICH 分为两部分,两部分之间有非常明显的分界。C:ICH 的两部分分界不明显,此类可以定义为血肿密度不均;D:血肿内的低密度区域为漩涡征。
血肿密度与血肿内物质有关,其中,血红蛋白是最重要的影响物质。血肿凝固后,在 CT 上呈现为高密度影,而出血征中的低密度影则提示相对活动的出血。
5. 液平 [7]
近些年的研究也发现液平与血肿扩大及不良预后相关。该征象的出现可以反映出血凝固过程中的异常,后者导致早期高密度蛋白沉积。液平在出血患者中较少出现,以往报道其发病率约 1%~7%。
出血患者的液平表现见下图 [8]:


在血肿凝结过程中,未凝固的血液(血浆)首先沉积,而已凝固的血块随后沉积,这种分层沉积导致了这一沉淀现象,即表现为液平,这一现象常能反映止血不充分。对于有凝血障碍的患者,其凝血酶原时间及部分凝血活酶时间异常,出血后液平出现率较高。
6. CTA 点征
CTA 点征在临床上用的比较多,最早定义为对比剂外渗,表现为血肿内的高密度物 / 造影剂外渗或强化点征。在随后的研究中,虽其定义不断被完善,但其细节部分仍存争议。CTA 点征中提到的对比剂外渗,不同于增强 CT 的对比剂外渗,更像是对比剂自血肿内血管漏出。关于其定义,主要有以下几点:

(1)CTA 点征影像学上表现为强化影;

(2)其形状多数认为是点状或小弧形点状;

(3)Delgado Almandoz 等认为,其 HU 值 ≥ 120 HU,但 Thompson 等则将其定义为 HU 值为周边血肿的两倍;

(4)关于点征的直径,Thompson 等提到,其直径>1.5 mm,但其他研究并未对其直径进行定义;

(5)后续研究中较为一致的是,CTA 点征应与血肿内血管分离。

随后提出 CTA 点征评分,具体见下图 [9]:

图 8:A:1 个点征,HU 值为 168 HU:计 1 分;B:1 个点征,HU 值为 131 HU,直径为 5 mm:计 2 分:C:多个点征,最高 HU 值为 186 HU:计 3 分;D:多个点征,最高 HU 值>200 HU,两个点征直径>5 mm:计 4 分

点征特点 计分

数目

1~2

≥ 3

 

1 分

2 分

最大直径

1~4 mm

≥ 5 mm

 

0 分

1 分

最大 HU 值

120~179 HU

≥ 180 HU

 

0 分

1 分

CTA 点征出现频率及预测价值随着症状发作至 CTA 时间延长而下降,晚期(症状发作至 CTA 时间>8 h)较早期(0~2 h)CTA 点征出现频率下降 2/3。
对于出血患者,虽然 CTA 点征是目前研究最多的预测血肿扩大的征象,其特异度也较高,但其并非入院后的常规项目,因此,在 CT 上识别血肿扩大的征象就显得更为重要。以上介绍的平扫 CT 征象包括血肿边缘不规则、混合密度征、漩涡征、黑洞征、出血征及液平,在此再做巩固学习(下图)[10],希望能对临床的你有所帮助。

图 9:A:漩涡征及黑洞征;B:边缘不规则及混合密度征;C:出血征及液平

转载于丁香园:http://neuro.dxy.cn/article/530897

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